16.07.2011, 18:09
(Dieser Beitrag wurde zuletzt bearbeitet: 16.07.2011, 18:29 von Daniela Starke.)
Naja, ich dachte Leistungsminderung kann ja wer weiß wo herkommen, da frag ich mal "die ganze Palette" ab. 
Ok, also erst einmal eine ordentliche Anamnese:
1) Fragen:
Beruf? - Kitaleitung
Familienstand? - nein
Kinder? Wenn ja, wie alt? xxx
Wie viel trinkt sie am Tag (Wasser)? - 3l
Hat sie vermehrt Durst, oder vermindert? - sie trinkt immer sehr viel, aber der Durst ist unverändert
Sie hat also schon immer so viel getrunken? (Hier frage ich lieber noch mal nach, denn es ist ungewöhnlich, dass jemand so viel trinkt)
Wie viel Alkohol trinkt sie am Tag? Und welche Sorte? - mal Radler, Sekt oder Wein
[color]Wie viel von dem Alkohol trinkt sie pro Tag?[/color]
Raucht sie? Wenn ja, wie viel? - ca. 5 Zigaretten am Tag
Hat sie in letzter Zeit Gewicht ab- oder zugenommen? - sie hat vor kurzem eine Diät gemacht aber nicht abgenommen
Ist ihr Schlaf erholsam? - ja
Gibt es Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten? - hin und wieder
Hat sie Sorgen? - mal mehr mal weniger
Gab es in letzter Zeit einen Fieberanfall? - nein
Stuhlgang - normal - kein Blut vorhanden
Monatsblutung - normal
Klimakterium - die Frauenärztin meinte, dass die Wechseljahre kurz bevorstehen.... also beginnendes Klimakterium
DIe letzte Reise ging nach Frankreich
Bestehen Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeit? - Heuschnupfen
Schwindel oder Ohnmachtsanfälle? - nein
Kopfschmerzen? - ja manchmal
Gibt es Probleme mit den Augen? - sie trägt eine Brille
Probleme beim Hören? - nein
Ohrschmerzen? - nein
Hat sie öfters Schnupfen oder bekommt schlecht Luft durch die Nase? - nein
Nasenbluten? - nein
Haarausfall? - nein
Beschwerden im Kieferbereich? - nein
Halsschmerzen? - nein
Schluckbeschwerden? - nein
Heiserkeit? - nein
Husten? - nein
Atemnot? - wenn die Allergie stark ist
Druckgefühl oder Schmerzen in der Herzgegend? - nein
Rückenschmerzen? .- ja
Wo genau? (Bitte die Patientin mal genau zu zeigen wo)
Und wann treten die Rückenschmerzen auf?
Bauchschmerzen? - nein
Beschwerden während oder nach dem Essen? - nein
In neuerer Zeit Abneigung gegen Fleisch? - nein
Übelkeit oder Erbrechen? - nein
Sodbrennen? - nein
Beschwerden beim Absetzen des Stuhles (Verstopfung, Durchfälle, Schmerzen)? - nein
Veränderungen in der Beschaffenheit, Menge oder Farbe des Stuhles?
Blut im Stuhl? - nein
Steife oder geschwollene Gelenke? ja
Welche Gelenke sind hier betroffen?
Zittern die Hände manchmal? - nein
Gefühlsstörungen in den Armen oder Händen? - nein
Krampfadern? - ja
nächtliche Wadenkrämpfe? - manchmal
Schmerzen in Beinen oder Füßen? - ja
Beine oder Füße manchmal geschwollen? - ja
Wo genau? Einseitig, rechts, links?
Schmerzen in der Nierengegend? - nein
Schmerzen beim Wasserlassen? - nein
Veränderungen der Harnmenge oder Harnfarbe? - nein
Blut im Urin? - nein
Sonstige Veränderungen des Wasserlassen? - nein
Vermehrtes nächtliches Wasserlassen? - nein
Beschwerden im Zusammenhang mit der Regelblutung? - ja, weniger
Gibt es Hautveränderungen? - nein
Hautjucken? - nein
vermehrt blaue Flecken? - nein
Heilen Wunden schlecht aus? - nein
Welche Vorerkrankungen gibt es? - Arthrose
Nimmt sie Medikamente? - manchmal Kopfschmerztabletten
Ist sie in Behandlung wegen der Arthrose?
Und in welchen Gelenken ist die Arthrose bereits diagnostiziert?
3) Untersuchungen:
Inspektion:
Übergewicht/Übergewicht - eher Übergewicht
Gesichtsfarbe und -ausdruck - normal
Hautveränderungen - kein
Ödeme - ja am Bein
Augen: (strahlen, glanzlos) - normal
Palpation:
Schilddrüsen nach Vergrößerung abtasten - keine Vergrößerung erkennbar
Herzspitzenstoß (Lage) - nicht tastbar
Leber mit Gallenblase und Milz (Größe) - normal
Lymphknoten (Hals, Leiste, Achsel) - unauffällig
Puls? 70
Blutdruck?150/90
Perkussion:
Herz (Größe und Lage) - normal
Lunge (Größe) - normal
Niere (Lage und Schmerzemfindung) - unauffällig
Zwerchfellstand- - unauffällig
Auskultation:
Lunge (Atemgeräusche? oder Nebengeräusche?) - unauffällig
Herz (Herzgeräusche?) - keine feststellbar
Darm (Darmgeräusche?) - ja, vorhanden
Leber (Kratzauskultation) - unauffällig
[/quote]
Untersuchungen / Ergebnis:
- Glukosetoleranztest - oB - ohne Befund
- Belastungs - EKG : ohne Befund
- Bitte noch eine Harnanalyse mit Mehrfachstreifen
Überlegungen:
Blutdruck erhöht - Ursache?
viele Symptome kommen von der bestehenden Arthrose
Verdachtsdiagnosen:
Durchblutungsstörungen der Beine
Symptom Ödeme: Herz, Nieren, Lymphe, Gefäße, Entzündung, Allergie
Welche Verdachtsdiagnosen kann man streichen (mit Begründung):
Ok, also erst einmal eine ordentliche Anamnese:
1) Fragen:
Beruf? - Kitaleitung
Familienstand? - nein
Kinder? Wenn ja, wie alt? xxx
Wie viel trinkt sie am Tag (Wasser)? - 3l
Hat sie vermehrt Durst, oder vermindert? - sie trinkt immer sehr viel, aber der Durst ist unverändert
Sie hat also schon immer so viel getrunken? (Hier frage ich lieber noch mal nach, denn es ist ungewöhnlich, dass jemand so viel trinkt)
Wie viel Alkohol trinkt sie am Tag? Und welche Sorte? - mal Radler, Sekt oder Wein
[color]Wie viel von dem Alkohol trinkt sie pro Tag?[/color]
Raucht sie? Wenn ja, wie viel? - ca. 5 Zigaretten am Tag
Hat sie in letzter Zeit Gewicht ab- oder zugenommen? - sie hat vor kurzem eine Diät gemacht aber nicht abgenommen
Ist ihr Schlaf erholsam? - ja
Gibt es Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten? - hin und wieder
Hat sie Sorgen? - mal mehr mal weniger
Gab es in letzter Zeit einen Fieberanfall? - nein
Stuhlgang - normal - kein Blut vorhanden
Monatsblutung - normal
Klimakterium - die Frauenärztin meinte, dass die Wechseljahre kurz bevorstehen.... also beginnendes Klimakterium
DIe letzte Reise ging nach Frankreich
Bestehen Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeit? - Heuschnupfen
Schwindel oder Ohnmachtsanfälle? - nein
Kopfschmerzen? - ja manchmal
Gibt es Probleme mit den Augen? - sie trägt eine Brille
Probleme beim Hören? - nein
Ohrschmerzen? - nein
Hat sie öfters Schnupfen oder bekommt schlecht Luft durch die Nase? - nein
Nasenbluten? - nein
Haarausfall? - nein
Beschwerden im Kieferbereich? - nein
Halsschmerzen? - nein
Schluckbeschwerden? - nein
Heiserkeit? - nein
Husten? - nein
Atemnot? - wenn die Allergie stark ist
Druckgefühl oder Schmerzen in der Herzgegend? - nein
Rückenschmerzen? .- ja
Wo genau? (Bitte die Patientin mal genau zu zeigen wo)
Und wann treten die Rückenschmerzen auf?
Bauchschmerzen? - nein
Beschwerden während oder nach dem Essen? - nein
In neuerer Zeit Abneigung gegen Fleisch? - nein
Übelkeit oder Erbrechen? - nein
Sodbrennen? - nein
Beschwerden beim Absetzen des Stuhles (Verstopfung, Durchfälle, Schmerzen)? - nein
Veränderungen in der Beschaffenheit, Menge oder Farbe des Stuhles?
Blut im Stuhl? - nein
Steife oder geschwollene Gelenke? ja
Welche Gelenke sind hier betroffen?
Zittern die Hände manchmal? - nein
Gefühlsstörungen in den Armen oder Händen? - nein
Krampfadern? - ja
nächtliche Wadenkrämpfe? - manchmal
Schmerzen in Beinen oder Füßen? - ja
Beine oder Füße manchmal geschwollen? - ja
Wo genau? Einseitig, rechts, links?
Schmerzen in der Nierengegend? - nein
Schmerzen beim Wasserlassen? - nein
Veränderungen der Harnmenge oder Harnfarbe? - nein
Blut im Urin? - nein
Sonstige Veränderungen des Wasserlassen? - nein
Vermehrtes nächtliches Wasserlassen? - nein
Beschwerden im Zusammenhang mit der Regelblutung? - ja, weniger
Gibt es Hautveränderungen? - nein
Hautjucken? - nein
vermehrt blaue Flecken? - nein
Heilen Wunden schlecht aus? - nein
Welche Vorerkrankungen gibt es? - Arthrose
Nimmt sie Medikamente? - manchmal Kopfschmerztabletten
Ist sie in Behandlung wegen der Arthrose?
Und in welchen Gelenken ist die Arthrose bereits diagnostiziert?
3) Untersuchungen:
Inspektion:
Übergewicht/Übergewicht - eher Übergewicht
Gesichtsfarbe und -ausdruck - normal
Hautveränderungen - kein
Ödeme - ja am Bein
Augen: (strahlen, glanzlos) - normal
Palpation:
Schilddrüsen nach Vergrößerung abtasten - keine Vergrößerung erkennbar
Herzspitzenstoß (Lage) - nicht tastbar
Leber mit Gallenblase und Milz (Größe) - normal
Lymphknoten (Hals, Leiste, Achsel) - unauffällig
Puls? 70
Blutdruck?150/90
Perkussion:
Herz (Größe und Lage) - normal
Lunge (Größe) - normal
Niere (Lage und Schmerzemfindung) - unauffällig
Zwerchfellstand- - unauffällig
Auskultation:
Lunge (Atemgeräusche? oder Nebengeräusche?) - unauffällig
Herz (Herzgeräusche?) - keine feststellbar
Darm (Darmgeräusche?) - ja, vorhanden
Leber (Kratzauskultation) - unauffällig
[/quote]
Untersuchungen / Ergebnis:
- Glukosetoleranztest - oB - ohne Befund
- Belastungs - EKG : ohne Befund
- Bitte noch eine Harnanalyse mit Mehrfachstreifen
Überlegungen:
Blutdruck erhöht - Ursache?
viele Symptome kommen von der bestehenden Arthrose
Verdachtsdiagnosen:
Durchblutungsstörungen der Beine
Symptom Ödeme: Herz, Nieren, Lymphe, Gefäße, Entzündung, Allergie
Welche Verdachtsdiagnosen kann man streichen (mit Begründung):