Skript "Kreislauf" - schwere Beine - GELÖST!

[Andrea]

Hallo,

in die Praxis kommt eine Frau 52 Jahre. Sie kommt zu euch, da sie unter "schweren Beinen" leidet.

Was könnte vorliegen?
Welche Fragen sind wichtig um die richtige Diagnose zu bekommen?
welche Untersuchungen könntet ihr durchführen?

[markusku]

Schwere Beine...

das kann eine ganze Menge sein. Da du dich aber auf den Kreislauf beziehst, nenne ich:

Rechtsherzinsuffizienz, Varizen....
Ich frage (bin Anfänger, daher bitte ich um Nachsicht):
- Beruf ?
- wann zuerst aufgetreten ?
- treten die schweren Beine nach einer best. Tätigkeit auf ?
- Atemprobleme ?
- Herzkrankheiten ?
- Schwellungen der Beine/Knöchel (Sockenabdrücke abends) ?
- nächtliches Wasserlassen ?
- Leberdruck ?
- Sind die Beine kalt / warm ?
- Hautverfärbungen ?
- Inspektion

Die Aussage "schwere Beine" ist ja reichlich subjektiv. Ich versuche daher auch nachzubohren was sie mit "schwere Beine" meint...

[Gabi]

-sieht man Varizen ( Krampfadern )?
- wie weit kann sie ohne Probleme ( Schmerzen ) gehen?
- Größe?
- Gewicht?
- wieviel trinkt sie im Durchschnitt?
- hat sie in letzte Zeit zugenommen ? wenn ja wieviel? wurden die Beine in dieser Zeit dicker? ( Ödeme eingelagert ?#
- sieht man Dellen wenn man an den Unterschenkeln drückt?
- RR, Puls Kontrolieren bitte
- gibt es Vorerkrankungen?z. B. Nierenerkrankung, Diab.mell.,Hypothyreose ( Schilddrüsenunterfunktion)

LG Gabi

[Andrea]

Schön, dass ihr an dem Rätsel teilnehmt


Rechtsherzinsuffizienz, Varizen....
Ich frage (bin Anfänger, daher bitte ich um Nachsicht):Schön, dass du mitmachst. Und wir üben immer NAchsicht - denn wir alle müssen üben.


- Beruf ? - Lehrerin
- wann zuerst aufgetreten ? - eigentlich hat sie seit Jahren immer mal wieder so eine Schweregefühl
- treten die schweren Beine nach einer best. Tätigkeit auf ? - meist sind die Probleme abends schlimmer
- Atemprobleme ? - nein
- Herzkrankheiten ? - nein
- Schwellungen der Beine/Knöchel (Sockenabdrücke abends) ? - ja
- nächtliches Wasserlassen ? - nein
- Leberdruck ? - nein
- Sind die Beine kalt / warm ? - eher warm
- Hautverfärbungen ? - Zyanose
- Inspektion - Varizen sichtbar

Die Aussage "schwere Beine" ist ja reichlich subjektiv. Ich versuche daher auch nachzubohren was sie mit "schwere Beine" meint...
[/quote] - genau SEHR gut!!! Wie bohrst du denn nach??? Oftmals ist es so, dass Patienten erst auf genaues Nachfragen Auskunft geben. Also - welche Fragen würdest du stellen.

sieht man Varizen ( Krampfadern )? - ja
- wie weit kann sie ohne Probleme ( Schmerzen ) gehen? - nein nicht mehr. Beim Gehen werden die Schmerzen mehr.
- Größe - 168cm
- Gewicht? - 63kg
- wieviel trinkt sie im Durchschnitt? - 1Liter (ja sie weiß, dass es zuwenig ist)
- hat sie in letzte Zeit zugenommen ? wenn ja wieviel? wurden die Beine in dieser Zeit dicker? ( Ödeme eingelagert ?) Sie hat nicht großartig zugenommen. Das Gewicht variiert immer mal wieder so um 1-2kg, aber abends hat sie schon Ödeme
- sieht man Dellen wenn man an den Unterschenkeln drückt? - ja
- RR, Puls Kontrolieren bitte - 129/80, Puls 65,
- gibt es Vorerkrankungen?z. B. Nierenerkrankung, Diab.mell.,Hypothyreose ( Schilddrüsenunterfunktion) - nein, keine bekannt.

Sehr gut! Eure Fragen sind sehr gut!!!
Gibt es noch mehr Fragen? Gibt es schon Verdachtsdiagnosen????
Was macht ihr mit der Frau in eurer Praxis?

[Sandra T.]

Hallöchen!

Zunächst einmal Danke für das "Rätsel"!

Ich mache heute zum ersten Mal mit und bin mir mit dem eigentlichen Vorgehen noch nicht so ganz sicher: also ist ein Lächeln erlaubt ...

Es handelt sich ja offensichtlich um ein Venenleiden, aber um ganz sicher zu sein, würde ich die Frau bitten, die Beschwerden genauer zu charakterisieren:
- erleichtert es die Beschwerden, wenn die Beine hoch gelegt und/oder gekühlt werden? (ich denke mal ja)

Nachdem die Frau einer jahr(zehnte)langen stehenden Arbeit als Lehrerin nachgegangen ist, hat sich ein wahrscheinlich ein Krampfaderleiden entwickelt, welches sich im Laufe der Zeit verschlimmert hat. Wären nur die oberflächlichen Hautvenen (welche als Varizen bei ihr sichtbar sind) betroffen, würde sich keine Schwellung einstellen. Also müssen bereits tiefere Venen betroffen sein. Um zu überprüfen, welcher Schweregrad vorliegt, würde ich folgende Fragen stellen:

- hat sie nächtliche Wadenkrämpfe?
- besteht neben dem Schweregefühl auch ein Spannungsgefühl und sind diese Gefühle permanent oder nur nach längerem Stehen?
- Fühlt sie sich kränklich (evtl. Fieber?)
- Schmerzt die Fußsohle bzw. die Wade des betroffenen Beins?
- Ist nur ein Bein betroffen bzw. bestehen an einem Bein stärkere Beschwerden als beim anderen?
- Besteht die Schwellung am Unterschenkel auch tagsüber?
- sind die Beschwerden in den letzten paar Tagen plötzlich schlimmer geworden?
- Besteht die Zyanose erst seit Kurzem?

Wenn die 4 letzten Fragen mit ja beantwortet werden, besteht die Möglichkeit, dass sich im schlimmsten Fall nach jahrelangem Rückstau in den Venen verbunden mit der geringen Bewegung der Frau die Blutstase zu einer Phlebothrombose geführt hat. Die zyanotische Verfärbung, die Schwellung und die Überwärmung könnten weiterhin darauf hinweisen.

Nachdem das Anfangsstadium einer Phlebothrombose häufig auch symptomarm ablaufen kann, würde ich weiterhin das Payr- und das Homanszeichen überprüfen (die anderen sind mir zu riskant).

Falls sich hier Verdachtsmomente ergeben, würde ich die Frau bitten, liegen zu bleiben und einen Liegendtransport ins KH zur weiteren Abklärung der Verdachtsdiagnose Phlebothrombose veranlassen.
Bestehen allerdings die Beschwerden in der Form wie sie in die Praxis gekommen ist bereits seit Wochen/Monaten und geht die Schwellung über Nacht zurück, so würde ich die Verdachtsdiagnose CVI weiter überprüfen (z.B. Hautveränderungen?).

[werner]

Hallo Zusammen,
aufgrund der aufgeführten Symptome möchte ich die Verdachtsdiagnose nach einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit p.AVK. mit claudicatio intermittens stellen.
es handert sich um eine chronische Gefäßerkrankung der Artellien.
Zu prüfen ist durch Abhören und Tasten der Pulse am Handgelenk in der Lestengegend in der Kniebeuge und Fußrücken und Innenknöchel des Fußes.
Ausserdem ist die Ratschow Lagerungsprobe und eine Laufbandgeometrie zu machen.
Aussage gibt auch der Gehtest über eine Gehstrecke von 200 m in einer bestimmten Zeit.

[Andrea]

- Beruf ? - Lehrerin
- wann zuerst aufgetreten ? - eigentlich hat sie seit Jahren immer mal wieder so eine Schweregefühl
- treten die schweren Beine nach einer best. Tätigkeit auf ? - meist sind die Probleme abends schlimmer
- Atemprobleme ? - nein
- Herzkrankheiten ? - nein
- Schwellungen der Beine/Knöchel (Sockenabdrücke abends) ? - ja
- nächtliches Wasserlassen ? - nein
- Leberdruck ? - nein
- Sind die Beine kalt / warm ? - eher warm
- Hautverfärbungen ? - Zyanose
- Inspektion - Varizen sichtbar

Die Aussage "schwere Beine" ist ja reichlich subjektiv. Ich versuche daher auch nachzubohren was sie mit "schwere Beine" meint...
[/quote] - genau SEHR gut!!! Wie bohrst du denn nach??? Oftmals ist es so, dass Patienten erst auf genaues Nachfragen Auskunft geben. Also - welche Fragen würdest du stellen.

sieht man Varizen ( Krampfadern )? - ja
- wie weit kann sie ohne Probleme ( Schmerzen ) gehen? - nein nicht mehr. Beim Gehen werden die Schmerzen mehr.
- Größe - 168cm
- Gewicht? - 63kg
- wieviel trinkt sie im Durchschnitt? - 1Liter (ja sie weiß, dass es zuwenig ist)
- hat sie in letzte Zeit zugenommen ? wenn ja wieviel? wurden die Beine in dieser Zeit dicker? ( Ödeme eingelagert ?) Sie hat nicht großartig zugenommen. Das Gewicht variiert immer mal wieder so um 1-2kg, aber abends hat sie schon Ödeme
- sieht man Dellen wenn man an den Unterschenkeln drückt? - ja
- RR, Puls Kontrolieren bitte - 129/80, Puls 65,
- gibt es Vorerkrankungen?z. B. Nierenerkrankung, Diab.mell.,Hypothyreose ( Schilddrüsenunterfunktion) - nein, keine bekannt.
- erleichtert es die Beschwerden, wenn die Beine hoch gelegt und/oder gekühlt werden? - ja
- hat sie nächtliche Wadenkrämpfe? - ja
- besteht neben dem Schweregefühl auch ein Spannungsgefühl und sind diese Gefühle permanent oder nur nach längerem Stehen? - ja auch Spannungsgefühl, eigentlich immer, aber nach längerem Stehen noch mehr
- Fühlt sie sich kränklich (evtl. Fieber?) - ja
- Schmerzt die Fußsohle bzw. die Wade des betroffenen Beins? - die Fußsohle schmerzt
- Ist nur ein Bein betroffen bzw. bestehen an einem Bein stärkere Beschwerden als beim anderen? - ja am linken Bein ist es schlimmer
- Besteht die Schwellung am Unterschenkel auch tagsüber? - sie hat das Gefühl, dass die Beine immer geschwollen sind - ja
- sind die Beschwerden in den letzten paar Tagen plötzlich schlimmer geworden? - sie denkt schon, sie fühlt sich irgendwie schlechter
- Besteht die Zyanose erst seit Kurzem? - ja, ihr ist es erst vor kurzem aufgefallen

Untersuchungen:
- Payr: es schmerzt sehr
- Homans - Zeichen: - auch hier zeigen sich Wadenschmerzen

Verdachtsdiagnosen:
- Venenleiden ( aber welches)
- Phlebothrombose

Sehr gute Fragen und Untersuchungen.

So, die Untersuchungen habe ich gemacht. Kann die Frau jetzt gehen? Bekommt sie "Medizin"? Was sage ich ihr?
Oder gibt es noch mehr Verdachtsdiagnosen? Soll ich noch andere Untersuchungen durchführen???


Sehr gutes Vorgehen!!!!

---

- Beruf ? - Lehrerin
- wann zuerst aufgetreten ? - eigentlich hat sie seit Jahren immer mal wieder so eine Schweregefühl
- treten die schweren Beine nach einer best. Tätigkeit auf ? - meist sind die Probleme abends schlimmer
- Atemprobleme ? - nein
- Herzkrankheiten ? - nein
- Schwellungen der Beine/Knöchel (Sockenabdrücke abends) ? - ja
- nächtliches Wasserlassen ? - nein
- Leberdruck ? - nein
- Sind die Beine kalt / warm ? - eher warm
- Hautverfärbungen ? - Zyanose
- Inspektion - Varizen sichtbar

Die Aussage "schwere Beine" ist ja reichlich subjektiv. Ich versuche daher auch nachzubohren was sie mit "schwere Beine" meint...

- genau SEHR gut!!! Wie bohrst du denn nach??? Oftmals ist es so, dass Patienten erst auf genaues Nachfragen Auskunft geben. Also - welche Fragen würdest du stellen.

sieht man Varizen ( Krampfadern )? - ja
- wie weit kann sie ohne Probleme ( Schmerzen ) gehen? - nein nicht mehr. Beim Gehen werden die Schmerzen mehr.
- Größe - 168cm
- Gewicht? - 63kg
- wieviel trinkt sie im Durchschnitt? - 1Liter (ja sie weiß, dass es zuwenig ist)
- hat sie in letzte Zeit zugenommen ? wenn ja wieviel? wurden die Beine in dieser Zeit dicker? ( Ödeme eingelagert ?) Sie hat nicht großartig zugenommen. Das Gewicht variiert immer mal wieder so um 1-2kg, aber abends hat sie schon Ödeme
- sieht man Dellen wenn man an den Unterschenkeln drückt? - ja
- RR, Puls Kontrolieren bitte - 129/80, Puls 65,
- gibt es Vorerkrankungen?z. B. Nierenerkrankung, Diab.mell.,Hypothyreose ( Schilddrüsenunterfunktion) - nein, keine bekannt.
- erleichtert es die Beschwerden, wenn die Beine hoch gelegt und/oder gekühlt werden? - ja
- hat sie nächtliche Wadenkrämpfe? - ja
- besteht neben dem Schweregefühl auch ein Spannungsgefühl und sind diese Gefühle permanent oder nur nach längerem Stehen? - ja auch Spannungsgefühl, eigentlich immer, aber nach längerem Stehen noch mehr, nachts ist es etwas besser, oder wenn sie sich auf der Couch ausruht
- Fühlt sie sich kränklich (evtl. Fieber?) - ja
- Schmerzt die Fußsohle bzw. die Wade des betroffenen Beins? - die Fußsohle schmerzt
- Ist nur ein Bein betroffen bzw. bestehen an einem Bein stärkere Beschwerden als beim anderen? - ja am linken Bein ist es schlimmer
- Besteht die Schwellung am Unterschenkel auch tagsüber? - sie hat das Gefühl, dass die Beine immer geschwollen sind - ja
- sind die Beschwerden in den letzten paar Tagen plötzlich schlimmer geworden? - sie denkt schon, sie fühlt sich irgendwie schlechter
- Besteht die Zyanose erst seit Kurzem? - ja, ihr ist es erst vor kurzem aufgefallen

Untersuchungen:
- Payr: es schmerzt sehr
- Homans - Zeichen: - auch hier zeigen sich Wadenschmerzen
- Abhören und Tasten der Pulse am Handgelenk, in der Leistengegend, Kniebeuge, Fußrücken, Innenknöchel - es zeigen sich Seitendifferenzen
-

Verdachtsdiagnosen:
- Venenleiden ( aber welches)
- Phlebothrombose
- peripheren arteriellen Verschlußkrankheit p.AVK. mit claudicatio intermittens (es handert sich um eine chronische Gefäßerkrankung der Artellien)
- Ratschow Lagerungsprobe
- Laufbandgeometrie - ich habe leider kein Laufband (und kein Röntgengerät)
- Gehtest über eine Gehstrecke von 200 m - es treten Schmerzen auf

So, die Untersuchungen habe ich gemacht. Kann die Frau jetzt gehen? Bekommt sie "Medizin"? Was sage ich ihr?
Oder gibt es noch mehr Verdachtsdiagnosen? Soll ich noch andere Untersuchungen durchführen???


Frage: Sandra ging direkt von einem venösen Leiden aus. Werner geht von einem arteriellen Leiden aus. Was spricht für ein venöses Leiden - was für ein arterielles Leiden?

[Sandra T.]

Hallo!

Ich glaube nicht, dass es sich um pAVK handelt.
Das Bein wäre bei einer arteriellen Verschlusskrankheit eher kalt statt überwärmt. Und wie ist in diesem Fall dann die Schwellung zu zuordnen? Die Schmerzen beim Gehen passen zwar zu Claudicatio intermittens, aber können auch bei einer schweren Venenerkrankung auftreten.

Alle Symptome können auf eine Phlebothrombose hinweisen. Das Risiko ist zumindest gegeben. Die Frau muss sich hinlegen, liegen blieben und mit einem Liegendtransport ins Krankenhaus um die Verdachtsdiagnose abzuklären (Gefahr einer Lungenembolie)! Weitere Untersuchungen wie Blutdruckmessung am Bein, Gehtest etc. wären in diesem Fall zu gefährlich! Kein Risiko eingehen... ab ins KH (aber bitte liegend).

[Andrea]

Also,

ich möchte ja auch nicht zuviel arbeiten

Ratschow und Gehtest macht man ja eher bei arteriellen Erkrankungen. Payr und Homann bei venösen.....

Soll ich den Ratschow noch machen?

@ Werner: erklärst du diesen Test nochmal und sagst uns, warum wir ihn durchführen sollen??

@ Sandra: die Frau müssten aber noch schnell ihre Enkelin aus dem Kiga abholfen. Das ist wirklich wichtig, weil die Tochter nicht da ist. Das kann sie aber bestimmt noch gerade machen....

---

Was sagen die anderen???

Sandra sagt ich soll sie hinlegen und liegend ins Krankenhaus bringen lassen.

Was denkt ihr? Ist das wirklich nötig? Oder eher übertrieben????

[Sandra T.]

Ich hoffe, wir überstrapazieren Dich nicht zu sehr...

wie ich auf die Verdachtsdiagnose Phlebothrombose gekommen bin, hatte ich ja schon erklärt (Risiko immer bedenken bei Schwellung-Überwärmung-Zyanose).
Für das venöse und gegen das arterielle Leiden sprechen das Schwere- und Spannungsgefühl, die Schwellung, die Überwärmung, die Krampfadern und die Erleichterung beim Hochlagern und bei Kühlung des Beines. Beim arteriellen Leiden wäre das Bein eher schlank, kalt und die Erleichterung würde sich beim Herabhängen und bei Wärme einstellen.

Die weiteren Symptome wie das positive Payr- und Homans-Zeichen, der belastungsabhängige Fußsohlen- und Wadenschmerz und vor allem die Vorgeschichte mit der jahrzehntelangen stehenden Tätigkeit und der anscheinend bereits seit langem bestehenden Varikosis (Stase!!!) deuten auf Phlebothrombose hin. Bereits bei einem Verdachtsmoment muss die Diagnose aufgrund der lebensbedrohlichen Risiken abgeklärt werden.

Also: Ich erkläre der Frau die möglichen Risiken der Erkrankung, lasse sie liegen, bis der Krankenwagen (Liegendtransport) kommt und rufe mit ihr zusammen beim Kiga an, um eine andere Abhol- bzw. Aufsichtsmöglichkeit für die Kleine zu finden. Nötigenfalls hole ich sie ab. Aber die Frau bleibt liegen.

[Andrea]

Mich hast du überzeugt. Mal sehen was die anderen sagen.

Zur Vorsicht habe ich die Frau aber mal hingelegt.....

[markusku]

Hallo !

Auch für mich stellt sich die Verdachtsdiagnose pAVK nicht mehr. Dennoch würde ich gerne die FUßPULSE überprüfen....im unwarscheinlichen Fall einer pAVK sind keine bzw. schwache Fußpulse zu fühlen.
Vor allem folgende Symptome sprechen gegen eine pAVK:
- wärme
- Ödeme
- Fußpulse

Nun habe ich gelesen das die Frau auch noch Fieber (subfebril) hat.
Dies erhärtet meine Diagnose: Phlebothrombose.
Die Frau gehört zu den Risikopat. (trinkt auch viel zu wenig)
Die Frau darf nicht mehr laufen, muß liegend ins Krankenhaus gebracht werden. Dort wird das Labor überprüft und SICHERLICH ein erhöhter D-Dimer Wert festgestellt.

[werner]

Tatsächlich wird es sich wohl um eine Thrombose der tiefen Beinvenen handeln und die Frau ist liegend flach zu lagern.
Ein Notartz hat die Gute in eine Klinik zu transportieren und dort wird sie diagnostisch abgeklärt(Ultraschall Sonografie etc.)
Später werden hier wohl um den Thrombus aufzulösen blutverdünnerde Mittel gegeben.

Die periphären Pulse hätte ich dennoch gemessen,einen Blutdrucktest mit Manschetten natürlich nicht.

Der Ratschowtest ist bei Verdacht auf eine arterielle Verschlußkrankheit angezeigt in diesem Fall wohl nicht!
Er geht in etwar soer Patient liegt,die Beine werden für zwei Minuten für ca. 90° angehoben.
Der Patient versucht ca. 30 Bewegungen mit den Sprunggelenken, hat er Schmerzen brechen wir ab und beobachten wie sich die Fußrückenvenen füllen.Eine leichte diffuse Rötung der Haut zeigt sich oft.Bei Gesunden geschied das in ca. 5 Sekunden.
Sind die Arterien verstopft dauert es 20-60 Sekunden!
Ich hoffe ich habe das einigermaßen auf die Reihe bekommen!

Also die Frau bleibt liegen,das Kind holt unsere Praxishelferin ab,oder ein Taxi!

[Andrea]

So, dann wollen wir mal auflösen!

Ja, ihr habt Recht! Es handelt sich um die PHLEBOTHROMBOSE!!!

Und euer Handeln war natürlich richtig.

Die Patientin muss mit dem Krankenwagen liegend ins Krankenhaus gebracht werden.

Wer würde denn noch etwas zur Phlebothrombose schreiben (Definition, Symptome, Diagnostik, Komplikationen und Therapie).

Eins muss man noch dazu sagen.
Dieses Beispiel war wie nach Lehrbuch (bzw. Skript). Es ist jedoch so, dass die Hälfte aller Phlebothrombosen in ihrem Anfangsstadium unerkannt bleiben.

Also muss man sehr genau auf alle Symtome achten, die auf eine Phlebothrombose hinweisen könnten.....

Zu diesen Leitsymptomen gehören: Zyanose, Schwellung und Überwärmung

Hier mal eine Frage an die Allgemeinheit. Wie wäre die Ratschow - Lagerungsprobe wohl bei der Phlebothrombose ausgefallen????