Fallbeispiel für HPA"F" Prüfungsvorbereitung - Student kommt mit seiner Mutter zum HP

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, hier gibt es noch ein Fallbeispiel für die Fortgeschrittenen 

"Ein Mutter bringt ihren 24jährigen Sohn. Er studiert Wirtschaftswissenschaften und ist auf dem Weg zu seinem Master Abschluss. Sie macht sich etwas Sorgen, weil er seit ungefähr zwei Wochen nicht mehr zu ihr nach Hause zum Essen kommt und bittet außerdem um eine naturheilkundliche Behandlung für ihn damit er besser mit dem Stress im Studium klar kommt."

viel Spaaaaaß 

[katha_w]

Daaaaankeschön !

Dann hätte ich zur ersten orientierenden Anamnese erstmal gern gewusst:

Größe, Gewicht

erster Eindruck des Studenten:

Wie ist seine Körperhaltung? 
Wie ist seine Hautfarbe? (blass, kaltschweißig, rot, fleckig, rosig...?)
Wie ist sein Allgemeinzustand?
Klagt er über Schmerzen?

Wie wirkt er auf mich? (ausgelaugt, müde, nervös, aufgeregt...)

Während ich mir den ersten Eindruck verschaffe messe ich mal schon Puls, Blutdruck, BZ und Fieber...

Und bin gespannt was jetzt erstmal zurück kommt...

[katha_w]

Mensch, hier steppt ja wieder der Bär

Liebe Marlene, 
scheint so als wäre ich im Moment Einzelkämpfer...

[Marlene Furtwängler]

Liebe Katha, jaaaa das ist wohl DEIN Fallbeispiel! 

Größe, Gewicht 
1,70, 60

erster Eindruck des Studenten: 

Wie ist seine Körperhaltung? 
"geknickt"

Wie ist seine Hautfarbe? (blass, kaltschweißig, rot, fleckig, rosig...?)
blass, leicht schweißig, warm

Wie ist sein Allgemeinzustand? 
"anamnesefähig"

Klagt er über Schmerzen?
nein

Wie wirkt er auf mich? (ausgelaugt, müde, nervös, aufgeregt...)
ausgelaugt

Während ich mir den ersten Eindruck verschaffe messe ich mal schon 

Puls, 
80

Blutdruck, 
140/90

BZ und 
90

Fieber...
38°C

[katha_w]

Dankeschön

Wenn der Gute anamnesefähig ist dann mach ich mal mit der Anamnese weiter. Im Moment kann ich noch keinen Notfall erkennen, aber das kann sich ja noch ändern. 

Gibt es Vorerkrankungen? 

Nimmt er Medikamente? 

Seit wann fühlt er sich abgeschlagen und müde? Kann er das mit etwas Bestimmten in Verbindung bringen? Kam das plötzlich oder schleichend? 

Wenn er nicht mehr zu seiner Mutter zum Essen fährt, ist er appetitlos ? Wenn ja, kann er das mit etwas in Verbindung bringen? 

Hat sich etwas in den letzten Wochen in seinen Gewohnheiten, Lebensumständen geändert? 

Vom Gewicht her ist das ja noch ein normaler BMI. Er ist jedoch recht schlank...
Hat er an Gewicht verloren? Wenn ja, wie schnell, wieviel?

War er in letzter Zeit im Ausland? 

Hat oder hatte er einen Infekt? 
Weiß er wie lange er schon die erhöhte Temperatur hat? 

Hatte er in den letzten Wochen Kontakt mit Menschen, die einen Infekt, Kinderkrankheit oder ähnliches hatten?

Liebe Grüße,
katha

[Marlene Furtwängler]

DANKESCHÖN 

Gibt es Vorerkrankungen? 
welche?

Nimmt er Medikamente? 
nein

Seit wann fühlt er sich abgeschlagen und müde? Kann er das mit etwas Bestimmten in Verbindung bringen? Kam das plötzlich oder schleichend?
seit einiger Zeit ist er völlig erschlagen vom Studium 

Wenn er nicht mehr zu seiner Mutter zum Essen fährt, ist er appetitlos ?
ja

Wenn ja, kann er das mit etwas in Verbindung bringen? 
er ist einfach leer und erschöpft durch den Stress im Studium

Hat sich etwas in den letzten Wochen in seinen Gewohnheiten, Lebensumständen geändert? 
ja, immer mehr Stress mit dem Studium

Vom Gewicht her ist das ja noch ein normaler BMI. Er ist jedoch recht schlank...
Hat er an Gewicht verloren? Wenn ja, wie schnell, wieviel?
ja, immer etwas in der letzten Zeit

War er in letzter Zeit im Ausland? 
nein

Hat oder hatte er einen Infekt? 
nein

Weiß er wie lange er schon die erhöhte Temperatur hat? 
nein 

Hatte er in den letzten Wochen Kontakt mit Menschen, die einen Infekt, Kinderkrankheit oder ähnliches hatten?

nein

[katha_w]

Dankeschön  

Bei den Vorerkrankungen könnte im Moment ja noch alles irgendwie relevant sein...

Sind ihm Herzprobleme bekannt? Hat er die Hypertonie schon länger? Sind ihm seine regulären Werte überhaupt bekannt?
Hat er häufig Atemwegsinfekte, klagt er manchmal über Luftnot?
Welche Kinderkrankheiten hatte er?
Hat er einen eingestellten Diabetes mellitus Typ I?
Hat er Verdauungsbeschwerden (Blähungen, Obstipation, Diarrhö, Übelkeit...)?
Hat er Lebensmittelunverträglichkeiten/ Abneigungen?

Ich hab mir schon vor deinen Antworten gedacht, dass Stress ein sehr großer Faktor im Moment in seinem Leben ist.

Kann ich schon körperlich untersuchen?
Ich wüsste gern ob mir bei der Inspektion Rötungen oder ein Ausschlag auffalen.
Ich würde auch gern das Herz auskultieren, eine Racheninspektion vornehmen und die Lymphknoten palpieren...

Liebe Grüße

[Marlene Furtwängler]

DANKESCHÖN ebenfalls! 

Sind ihm Herzprobleme bekannt? Hat er die Hypertonie schon länger? Sind ihm seine regulären Werte überhaupt bekannt?
nein

Hat er häufig Atemwegsinfekte, klagt er manchmal über Luftnot? 
nein

Welche Kinderkrankheiten hatte er? 
Scharlach, MMR

Hat er einen eingestellten Diabetes mellitus Typ I?
nein

Hat er Verdauungsbeschwerden (Blähungen, Obstipation, Diarrhö, Übelkeit...)?
es wechselt bei ihm

Hat er Lebensmittelunverträglichkeiten/ Abneigungen? 
er verträgt keine Milch (Kasein und Laktose)

Ich wüsste gern ob mir bei der Inspektion Rötungen 
an den Handflächen

Ich würde auch gern das Herz auskultieren,

ich höre ein Herzgeräusch, aber es fehlt mir schwer es genauer zu charakterisieren

 eine Racheninspektion vornehmen 
oB

und die Lymphknoten palpieren...
welche?

[katha_w]

Ay ay ay...

Ich bin dieses Wochenende in nem Praxisseminar...und das wäre ein Fall den ich suuuper gern morgen im Kurs besprochen hätte...

DD technisch explodier ich gerade...

Ich fürchte ich brauch hier einen Mitspieler den ich nicht hab...

Oder dich fit und "ansprechbarer"...aber du bist sooo krank...ich gönn dir jede Minute (jeden Tag) mehr zum Ausruhen...aber ich bin doch auch so neugierig...ay...

Anfangs war ich bei Anämiezeichen, die ja vielfältigen Ursprungs sein können...vom Alter her und der subfebrilen Temperatur plus Intuition in Richtung Leukämien unterwegs...

Die mangelnde Infektanfälligkeit lässt mich aber zweifeln...

Dann sagt mir der Blutdruck und das uncharakteristische Geräusch, das du hörst, Herz...das könnte auf Endokarditis/Myokarditis etc hindeuten...aber auch hier fehlt der vorangegangene Infekt...

Die Müdigkeit ist der Schmerz der Leber...dazu passt das Palmarerythem...

aber jetzt fehlt mir der Input von Außen um das auf eine Erkrankung oder wenigstens wegweisende Untersuchungen zu bringen...

Und irgendwie muss da ja auch noch Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme reinpassen...


Ay...ich steh aufm Schlauch wie es weiter gehen könnte (zielführend! ) vielleicht (wahrscheinlich) übersehe ich auch gerade einen doch noch Notfall...

LG

[Claudia Scholz]

Wann hatte er denn die Kinderkrankheiten- tatsächlich als Kind? 
LG Claudia

[Tanja Loibl]

Würden wir ihn nicht zum Arzt verweisen, wenn wir ein Herzgeräusch hören? Wir können es laut Fall ja überhaupt nicht einsortieren, daher könnte es pathologisch sein.

LG, Tanja

[Bonnie2000]

Bei der Vorstellung des Falls dachte ich zunächst mal, an kein sehr ungewöhnliches Verhalten in diesem Alter.
Vielleicht hat er sich ja frisch verliebt und einfach keine Lust mehr, mit seiner Mutter am Mittagstisch zu hocken.
Außerdem bei dem Stress, kann man sich auch schon mal ungewöhnlich verhalten.

Aber so einfach scheint es dann ja doch nicht zu sein.
Bei den verschiedenen Symptomen sticht mir v.a. der Bluthochdruck, die Blässe, Kaltschweißigkeit, Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, die Kinderkrankheiten, das Palmarerythem und die Herzgeräusche hervor.

Meine Verdachtsdiagnose geht aufgrund der geschilderten Symptome in Richtung Herzentzündung vermutlich aufgrund eines vorangegangenen Infekts.
In diesem Fall würde ich in dringend an einen Herzspezialisten zur weiteren Abklärung schicken. Eine Blutuntersuchung könnte auch sinnvoll sein.

[ulrikes]

Bei der Inspektion hätte ich mir noch gerne angeschaut die

Pupillen: Miosis oder Mydriasis?
Skleren: Gelbverfärbung?
Bindehaut und Schleimhaut: Blässe ?
Fingernägel: Splitterblutungen?
Wie sieht das Palmarerythem genau aus, größflächig oder kleine einzelne Flecken, wie ist die Verfärbung?

Liebe Grüße
Ulrike

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, Dankeschön 

Ich schreibe noch einmal einfach nur die Antworten ohne weiteren Kommentar   

Nein, kein Notfall

Ja, Kinderkrankheiten als Kind

Pupillen: Miosis oder Mydriasis?
Pupillen reagieren normal auf Licht

Skleren: Gelbverfärbung?
nein

Bindehaut und Schleimhaut: Blässe ?
ja

Fingernägel: Splitterblutungen?
nein

Wie sieht das Palmarerythem genau aus, größflächig oder kleine einzelne Flecken, wie ist die Verfärbung?

Flecken

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, na hier hat es euch ja ganz schön die Sprache verschlagen...
Ihr seid ja schon siedend heiß dran...ich wollte nur nichts kommentieren und vorwegnehmen damit ihr es selbst alles zusammenführen könnt. Aber zwei Monate waren dafür sicher ausreichend...

Aber was machen wir denn nun...fände es echt schade, wenn ich das hier jetzt löse...naja gelöst ist ja schon ganz fast   ABER es stimmt etwas im Speziellen noch nicht ganz (weiß nicht, wie ich sagen soll...) und ich würde mich freuen, wenn er weg ist, dass ihr noch überlegt wie er sich "das eingefangen hat"...

Ich schau dann im Juni nochmal rein....

[Bonnie2000]

Meine Verdachtsdiagnose besteht weiterhin:
Herzentzündung vermutlich als Spätkomplikation der Streptokokkeninfektion als Kind.

[Marlene Furtwängler]

Liebe Bonnie, Dankeschön für dein Stichwort!


Was dazu noch fehlt dazu:

Kannst du damit alles zusammenführen?


Was dabei nochmal überdacht werden muss:

der Zusammenhang/die Ursache 

und außerdem das vorgeschlagene weiterführende Verhalten:

"Meine Verdachtsdiagnose geht aufgrund der geschilderten Symptome in Richtung Herzentzündung vermutlich aufgrund eines vorangegangenen Infekts.

In diesem Fall würde ich in dringend an einen Herzspezialisten zur weiteren Abklärung schicken. Eine Blutuntersuchung könnte auch sinnvoll sein." 

[silkeschuber]

Was ist mit dem Palmarerythem und welche Kinderkrankheiten hatte er?

Liebe Grüße
Silke

[Bonnie2000]

Liebe Marlene, Dankeschön!

Nein, ich kann nicht alles zusammenführen, aber die Leitsymptome finde ich bei dem jungen Mann wieder.
Die Verdauungsbeschwerden passen nicht direkt dazu. Aber nicht alles Symptome müssen zu einer Erkrankung passen, häufig gibt es ja mehrere Baustellen.

Die vermutete Ursache hatte ich ja erwähnt. Es könnte natürlich zusätzlich eine Abwehrschwäche bzw. eine Neuinfektion eine Rolle spielen.

Wie schon geschrieben, würde ich bei Verdacht auf Herzentzündung an einen Kardiologen verweisen.

Entschuldige bitte, wenn ich Dich falsch verstanden habe.

[Marlene Furtwängler]

Also gut...dann schreibe ich mal noch ein paar Ausführungen dazu...

Die Diagnose Endokarditis könnte stimmen, es spricht einiges dafür. Es war auch sehr einfach darauf zu kommen, weil Katha ja schon eine super gute Vorarbeit gemacht hat und dazu dann von allen weitere richtige und wichtige Fragen gestellt wurden. Deswegen fand ich es hier wichtig, dass wir nicht nur die Verdachtsdiagnose "raushauen", sondern auch begründen und noch zusammenführen. Denn mit Kathas Detektivspürsinn fehlte ja wirklich nicht mehr viel...

Bei neuaufgetretenem Herzgeräusch denkt man immer entweder an einen alten unentdeckten Herzfehler oder an einen neu aufgetretenen oder eben an Endokarditis. Wenn derjenige Glück hat dann kommt das Herzgeräusch einfach im Rahmen des Fiebers vor. 

Aber unser Patient hat Janeway-Läsionen und damit steht die Türe sperrangelweit in Richtung Endokarditis auf. Ich hätte bei Splitterblutungen/Osler-Splits/Osler-Knötchen auch noch ja sagen können, aber es muss nicht sein, dass beides gleichzeitig vorkommt, in den meisten Fällen aber natürlich schon. 
Wäre vielleicht noch interessant, was denn der Unterschied zwischen den beiden Hauterscheinungen ist?...

Jetzt noch der Zusammenhang...

Um welche Endokarditis handelt es sich hier?: lenta

Ursache hier?: Hätte man nochmal explizit erfragen müssen. Hier in diesem Fall hat der Patient vor einigen Monaten Wurzelbehandlungen an mehreren Zähnen gehabt und nun Streuherde welche sich hämatogen ans Endokard abgesiedelt haben...

zusammenfassend passt so eigentlich alles:

schleichend
Appetitlos
Anämie
Fieber
Janeway-Läsionen
...
theoretisch hätte er noch Bauchschmerzen wegen Milzschwellung und Nierensymptome angeben können...je nachdem wie fortgeschritten bzw. Schwere der Blutbesiedelung

Jetzt noch das Vorgehen. Wohin mit ihm?:

Was uns klar sein muss ist, dass ein Termin bei einem Facharzt mit langen Wartezeiten verbunden ist bzw. manchmal gar nicht ausgemacht werden kann ohne Überweisung (oder einfach dann mit noch längeren Wartezeiten (je nach Sprechstundenhilfe!!!).

Das ist definitiv ein Fall der sofort Hilfe braucht. Da kein akut lebensbedrohlicher Zustand vorliegt - was man aber in der Prüfung immer nochmal kurz checken muss ("sehen was der AA sieht"!!!!) - vielleicht hat sich der Patient "plötzlich" doch verschlechtert - muss der Patient zum Hausarzt oder in eine Klinik, wenn er da keinen Termin bekommt. Die Mutter kann ihn fahren, wenn sie keinen Diagnoseschock hat...

Dann hätte ich (eben weil das Fallbeispiel so einfach war) noch über die Diagnostik gesprochen...Blutkultur, Antibiose, evtl. Klappenersatz, Zähne sanieren...

Ok, ihr Lieben?