Patient in Sorge

[Martina Carmen Lamping]

Hallo!
Ich wuerde den Pazienten fragen, ob er vielleicht in den Armen oder Haenden etwas Auffaelliges feststellt, wie etwa ungleichmaessige Kraft beim Faustschluss oder beim Bewegen der Arme. Wie ist der Gang jetzt, normal oder gibt es Nachschleppen eines Beines? Sensibilitaetsstoerungen an Armen, Beinen und im Gesicht?
Man kann auch die Piramidenbahnzeichen testen, z.B. das Babinski Zeichen ( bestreichen der Fussohle), das Gordon- Zeichen( Kneten der Wade), das Stuempell-Zeichen ( Beugen des Knies gegen Widerstand), das Wartenberg- Zeichen ( Aktives Beugen des 2. bis 4. Fingers gegen Widerstand )
Aber,
wenn es sich um eine TIA gehandelt hat, haben sich die Beschwerden innerhalb von 24 Stunden zurueckgebildet. Der Neurologe kann aber die hirnversorgenden Gefaesse durch bildgebende Untersuchungen abklaeren. Z. B. mit einer CCT oder\und MRT kann er Stenosen, Verschluesse und Dissektionen sehen. Blutungen durch Ultraschalldiagnostik und Angiographie.

Mehr geht gerade nicht mehr, bin totmuede. Gute Nacht

Viele liebe Gruesse, Martina

[Véronique Dörffler]

Liebe Martina,

es war ja auch schon reichlich spät...
ALso der Patient kam ja recht schnell zu mir nach seinen Beschwerden (also innerhalb von 3-4 Std.)
Ich habe ihn auch gleich neurologisch getestet.

Hier fällt mir aber eine wichtige Frage zu den Vorkommnissen.

Nochmal zusammenfassend: Ihm wurde schlecht, i.S. von ganz "komisch", die Beine sind weggesackt, er wäre hingefallen, wenn seine Frau ihn nicht gestützt hätte, stehen konnte er erst mal nicht mehr.
Kopfschmerzen war kurz vorher da.

Welche Differentialdiagnosen könnten es sonst noch sein...

[Martina Carmen Lamping]

Guten Morgen, Veronique!

Ich habe doch glatt das Wichtigste vergessen, die Untersuchung der Pupillen auf Seitendifferenzen und Auffaelligkeieten, sorry, ich war fast im Koma....

es koennte natuerlich auch ein raumgrefender Prozess vorliegen, sprich Hirntumor.Oder, hat der Pazient sich am Kopf gestossen, auch einige Zeit vorher? jede Art von Blutung haette seine Beschwerden ausloesen koennen, nur muesste es ihm jetzt dann schlechter gehen....Oder eine hypertensive Krise.
Im Moment kann ich nicht mehr beitragen, muss arbeiten. Heute abend bin ich wieder dabei! Tschuess, Martina

[PetraR]

Um die TIA noch etwas enger einzugrenzen würde ich gerne noch etwas fragen.

Hatte der Patient in letzter Zeit mal das Problem,dass ihm einfach etwas aus der Hand gefallen ist?Z.B will er einen Tasse aus dem Schrank holen und er lässt sie einfach fallen?

Oder ist seiner Frau aufgefallen,dass ihr Mann undeutlich spricht?

Also ,um er rund zu machen...gab vorher schon auffällige neurologsche Ausfallerscheinungen?

[Véronique Dörffler]

Hallo,
ja, es gab neurologische Auffälligkeiten, aber es gab KEIN:
- undeutliches Sprechen
- plötzliches Fallenlassen

@ Martina: Pupillenuntersuchung: ohne Auffälligkeiten
Das ist auch eine wichtige Frage, ob sich der Patient zuvor am Kopf gestossen habe (-> Verdacht auf--?): aber der Patient sagt nein.

Hypertensive Krise (welche wichtigen Fragen bzw. Symptome zur differentialdiagnostischen Abklärung?)

[PetraR]

Gab es ein Taubheitsgefühl?
Schluckstörungen?

Frag die Frau mal bitte,ob ihr Mann depressiv erscheint?

[Véronique Dörffler]

Gab es ein Taubheitsgefühl? nein
Schluckstörungen? nein

Frag die Frau mal bitte,ob ihr Mann depressiv erscheint?

ja

[PetraR]

Die Kopfschmerzen,Schwäche und auch die Depression würden mich auch zur TIA bringen.

WOllen wir den Patienten denn nicht mal zum Neurologen schicken?

Die Anfälle sind ja nur von kurzer Dauer und verschwinden innerhalb kurzer Zeit wieder.Deshalb würde ich dass n un dich gerne neurologisch abklären lassen.

Oder findest du das noch zu früh?

[Véronique Dörffler]

Liebe Petra,

auf keinen Fall: wichtig ist die Untersuchung beim Neurologen.
Der Patient war dann auch bei seinem Neurologen. Der NEurologe hat sich ausführlich (denkt bitte noch an die wichtige Frage) den Vorfall schildern lassen und (das ist leider kein Witz!) ohne weitere Untersuchung nach Hause geschickt....
Ab und an verliere ich den Glauben an die Fach-Ärzteschaft, aber mein Patient hat -Gott sei Dank - wenigstens einen guten Hausarzt...

Zurück zu unserem Fall:
Was könnten noch mögliche Diagnosen bei diesem "Schwächeanfall" gewesen sein..
Wir haben
-> TIA
-> Hirntumor
-> Hirnblutung

[Andrea L. Rapp]

Was könnten noch mögliche Diagnosen bei diesem "Schwächeanfall" gewesen sein..

leichter Schlaganfall (Apoplex)

[Antje]

Genau das hab ich auch gedacht, das könnten Symptome von Mikroembolien sein.
Und was mich auch noch interessieren würde, wieso hat der Pat. einen Puls von nur 53?
Ist der immer so, hab nichts gefunden.

LG
Antje

[Martina Carmen Lamping]

Haben wir eigentlich schon gefragt, was er denn so an Medikamenten nimmt ? Er hat doch sicher was gegen seinen Blutdruck verschrieben bekommen. Medikamenteneinnahme ist ein haeufiger Grund fuer Kopfschmerzen.

Da diese aber ploetzlich und ohne dass er schon einmal welche in dieser Art hatte, aufgetreten sind, noch dazu mit Schummrigkeit und Versagen der Beine, laesst mich immer noch an einen Gefaessverschluss oder -Ruptur denken. Es koennte auch eine Ueber-oder Unterdosierung seines Medikaments sein.

Als Blutung nach Sturz oder Trauma kommen Subdural -und Subarachnoidalblutung in Frage. Aber hat er ja nicht gehabt...

ich haette hier noch so ein paar sachen, die zu Kopfschmerzen passen koennten, wie er sie beschrieben hat:
Vaskulitiden
Sinus- Hirnvenenthrombose
akutes Glaukom, na ja...an den Augen sah man ja nichts
intazerebrale Blutung
Trigenimusneuralgie
Bakterielle Meningitis....glaube ich nicht, sonst ginge es ihm jetzt nicht besser

Viele liebe Gruesse, Martina

[dietmar]

Also, ich würde auch in Richtung TIA denken - neurologische Ausfallerscheinungen (schwache Beine, Kopfschmerzen) denken wollen.
Der niedrige Puls ist zu beachten.
In der DD sollte eine Migräne berücksichtigt werden und auf jeden Fall ein Schlaganfall abgeklärt werden.

Wie geht es dem Patienten heute?
Geht es ihm wieder besser oder hat er immer noch Ausfallerscheinungen?
Sollten die Symptome weiter bestehen muss unbedingt weiter an einen Schlaganfall gedacht werden. Dann würde die TIA der Vorbote eines "richtigen" Schlaganfalls sein.
Wie lange ist der Anfall genau her?

Allerdings muss auch das hypertrophierte Herz berücksichtigt werden.
Der beständige hohe Blutdruck führt zur Frage, welche zugrunde liegende Erkrankung liegt vor? Gibt es uns noch unbekannte Erkrankungen???

Viele Grüße Dietmar

[Véronique Dörffler]

Hallo zusammen,

Ihr seid klasse - viele Möglichkeiten und gute Fragen wurden gestellt.

@ Antje: der Puls ist eigentlich sonst recht normal und gleichmäßig
@ Martina + Dieter:
Dem Patienten geht es besser, keine neurologischen Ausfallerscheinungen mehr.
Der Anfall ist jetzt ca. 3 Wochen her.
Medikamente: Enalapril (ACE-Hemmer)
Vorerkrankungen (wesentlicher Punkt!):
Der Patient war schon mal beim Neurologen wegen seinen tw. sehr heftigen Kopfschmerzen (hier mehr rechtsseitige Stirn)
1. Diagnose: Trigeminusneuralgie, aber auf mein Drängen wurde auch ein MRT des Kopfes gemacht und siehe da, es gab schon mal einen (alten) Infarkt. Zudem wurde ein chronisch progrediente Leukoenzephalopathie festgestellt.
(Hier lasse ich Euch noch etwas rätseln, was das wohl sein kann)

Zudem hat der Patient einen Morbus Raynaud.

[Martina Carmen Lamping]

Der Arme...

Nachdem er also schon zweimal Glueck gehabt hat, jetzt sowas.
Ich habe natuerlich gleich nachgeschaut, was denn diese progressive Leukoenzephalie ist. Die Erklaerung kann jeder von euch im Pschyrembel nachlesen, deshalb nur ganz kurz. Wird auch subakute demyelinisierende Enzephalomyelitis genannt. Sagt eigentlich schon
alles...
Bei Pazienten mit gestoerter Immunabwehr, durch Virusinfektion
( wahrscheinlich JC-Virus und BK- Virus, evtl auch Polyomavirus, ein onkogenes DNA- Virus)

Fuehrt zu Wesensveraenderungen, motorischen Stoerungen, Gesichtsfeldausfaellen. Seltener Inkontinenz, Ataxie und bulbaere Symtome

Prognose: Tod durchschnittlich 3-6 Monate nach Erkrankungsbeginn
Das tut mir sehr Leid!
Ganz gemein, dass ein Mensch, dem es bei 80 Jahren noch gut geht und er mit seiner Frau noch ein paar schoene Jahre erleben koennte, sich sowas einfangen muss. Bin schockiert...
Dieser sogenannte Facharzt, der ihn wieder weggeschickt hat, sollte das kriegen....Entschuldigung, aber manchmal hadere ich mit jemandem da oben....

Viele liebe Gruesse, Martina

[Véronique Dörffler]

Hallo liebe Martina,

hier handelt es sich um eine chronische fortschreitende (progediente) Leukenzephalopathie.
Ich bin zuerst auch diesem Irrtum aufgesessen und bei der akuten progressiven L. gelandet.
Gott sei Dank ist dem nicht so.
Hier einige Informationen:
http://stammzellen-medizin.de/de/erkrank...halopathie

So kommen wir wieder zu unserem Patienten.
Was könnte jetzt (mit dem Wissen) passiert sein?
Wie gehen wir weiter vor? (weitere Untersuchungen?, Therapie?)

[Martina Carmen Lamping]

Juchu, bin richtig froh, falsch gelegen zu sein!
Der Pazient hat durch die beiden leichten Infarkte kleine Schaeden oder Nekrosen erlitten
Als Therapievorschlaege koennte ich fuer die Staerkung der Gefaesse an Maeusedorn,Stechmyrte, Weinlaubextrakt denken ( wie auch bei Krampfadern) und an Antikoagulanzien wie Macumar und ASS um die Durchblutung der Gefaesse zu verbessern. Obwohl, geht gar nicht, dann waere die naechste Blutung fatal. Oder war es ein Thrombus oder eine Embolie? Dann ja. Das muss aber der Arzt entscheiden, was mit seiner bisherigen Behandlung vereinbar ist. Mehr weiss ich nicht.....

Liebe Gruesse aus Italien, Martina
P.S. Habe zugegbenermassen ueberlegt, meinen Beitrag von gestern zu loeschen, es aber nicht getan weil ich auch daraus gelernt habe. Ihr sicher auch.
Ich war muede, sauer ueber die Diagnose und den Neurologen....heute ist ein neuer, besser Tag.

[Antje]

Hallo Véronique,

sind der hohe RR und der niedrige Puls auch Zeichen dieser Erkrankung?
Hab ich leider nicht gefunden beim Nachlesen.

LG
Antje

[Véronique Dörffler]

Hallo Antje,
Hypertonie ist sowohl Risikofaktor wie auch Symptom.
Eine Langzeit-EKG hat ergeben, dass in der Nacht das Herz kurz aussetzt - ich nehme an, dass es bei diesem Anfall auch zu Herzrhythmusstörungen gekommen ist.
Interessanterweise hat die Langzeit-RR-Messung ergeben, dass der RR in der Nacht stark ansteigt. Enalapril hat nur eine relativ kurze Wirkdauer und hier nicht mehr ausreichend.
Was bedeutet denn Langzeit-EKG oder Langzeit-RR-Messung?

[Antje]

Danke Véronique.
Dann war der Puls vermutlich bei der Messung wegen den Arrhythmien so niedrig.

Wird er denn jetzt mit andern Medikamenten eingestellt?

Langzeit RR und EKG lass ich mal die anderen, ich hab damit oft genug zu tun.

LG
Antje