3. Dienstags - DD - Rätsel - 14tägig - schmerzhafter Stuhlgang - gelöst

[Sonja Harwardt]

Guten morgen zusammen,

wie versprochen kommt hier das 3. Dienstags - DD - Rätsel:

Frau L., eine 48-jährige Patientin, kommt in eure Praxis und klagt über Analbeschwerden, die durch einen sehr schmerzhaften Stuhlgang zustande kommen.

Und nun seid ihr an der Reihe:
Wie geht ihr vor? Wie immer sammeln wir erst mal eure Ideen, Differentialdiagnosen und Fragen, bevor die Patientin antowortet.

Viel Spaß beim Raten.

Liebe Grüße
Sonja

[Christina H.]

Guten Morgen Sonja,

dann möchte ich doch von der Frau gerne die Beschaffenheit des Stuhlganges wissen, wie oft sie Stuhlgang hat und ob ihr weiteres an ihrem Körper aufgefallen ist.
Wieviel trinkt sie täglich und was isst sie in etwa (Faserstoffe?)
Blutet es beim Stuhlgang?
Was genau versteht sie unter Analbeschwerden? Treten diese auch außerhalb des Stuhlganges auf.

Verdachtsdiagnosen, die mir spontan einfallen, wo ich aber noch nicht genug weiß sind Morbus Crohn (Analfisteln), Hämorrhiden und ein Rektumprolaps.

So, jetzt kann der nächste, ich gehe erst mal meine Kinder "abfüttern" :-)

[Sonja Harwardt]

Liebe Christina,

schön, dass du mitmachst.

zu deinen Fragen:

Beschaffenheit des Stuhls: sie sagt, sie guckt nicht nach, hat keine Schüssel im WC.
wie oft?: naja, sie hat Verstopfung, alle 2-3 Tage.....
weiters am Körper aufgefallen? Sie versteht die Frage nicht, nö, ihr ist nix aufgefallen.
wieviel trinkt sie täglich? Sie sagt normal so 1l
was isst sie? Sie sagt normal
Analbeschwerden hat sie nur wegen Verstopfung beim schmerzhaften Stuhlgang

So, wer mag noch mitraten?

[Sonja Harwardt]

Hallo?

Wo sind denn die Rätsel-Liebhaber unter euch?
Hm, alle noch in Pfingstferien?

[Christina H.]

Was trinkt sie denn? Wasser, Tee, zuckerhaltige Getränke?
Nimmt sie Abführmittel?

[Sonja Harwardt]

Liebe Christina,

Was trinkt sie denn? Wasser, Tee, zuckerhaltige Getränke? Ja, auch
Nimmt sie Abführmittel? Nein

[PetraR]

SO,nach meinem Klinikmarathon jetzt hier auch mal mitmischen

Auch wenn ich es nicht denke,würde ich gerne den Notfall ausschliessen,also erstmal bitte Puls und RR
Besteht Fieber?
Ist der Bauch aufgebläht?
Passen ihre Hosen evtl nicht mehr?
Seid wann bestehen die Beschwerden?
Gab es einen Auslöser dafür?
Bestehen die Schmerzen auch ausserhalb des Stuhlgangs?
Hat sie an gewicht verloren oder zugenommen?
Wie ernährt sie sich?Was ist für sie normal??

Die Analbeschwerden bitte bschreiben?Stechend,dupmf,pflockartiges Gefühl,oder evtll wie ein Splitter?

[Andrea Marka]

ich rätsel sehr gerne - bin aber erst beim Bewegungsapparat angelangt.
Vielleicht beim nächsten Rätsel dann wieder

[Sonja Harwardt]

Schön, dass du miträtselst, liebe Petra. Und dann auch direkt mit sehr guten Fragen.

zu deinen Fragen:
RR: 100/65
Puls: 53
Besteht Fieber? Nein
Ist der Bauch aufgebläht? Nein
Passen ihre Hosen evtl nicht mehr? Nein
Seid wann bestehen die Beschwerden? Hm eigentlich schon länger
Gab es einen Auslöser dafür? Nein
Bestehen die Schmerzen auch ausserhalb des Stuhlgangs? Nein
Hat sie an gewicht verloren oder zugenommen? Nö, sie glaubt nicht.
Wie ernährt sie sich?Was ist für sie normal?? Na, normal eben, sie macht keine Diät, ißt alles querbeet, nichts außergewöhnliches aus ihrer Sicht
Die Analbeschwerden bitte beschreiben? Wenn sie presst, tuts einfach sehr weh!

Tipp: Die Frau kommt in eure Praxis, ihr habt schon viel gefragt (aber noch lange nicht alles, was die Anamnese hergibt ) und Blutdruck und Puls habt ihr auch gemessen.
Gut, dass du den Notfall ansprichst, liebe Petra, das ist in der mündlichen das A und O.

Was könntet ihr denn noch fragen? Wie geht ihr weiter vor?
Gibt es schon weiter Verdachtsdiagnosen?

Verdachtsdiagnosen:
Morbus Crohn (Analfisteln)
Hämorrhiden
Rektumprolaps

[PetraR]

Ist die Hypotonie bekannt?
Nimmt sie Medikamente ?
Wenn wofür und seid wenn?
Ist unsere Patientin übergewichtig?
Wie sieht es aus mit Bewegung?
Wenn sie sich den Stuhlgang schon nicht anguckt,dann frage ich direkt mal nach Blut am Klopapier??
Wie sieht es mit Übelkeit/Erbrechen?
Gibt es Nahrungsmittel die sie nicht mehr so gut verträgt?

Wie sieht es auch mit Nachtschweiss
Lymphknotenschwellung?

Weitere Verdachtsdiagnose:

Rektumkrazinom
Rektumpolyp
Analabszess

[Sonja Harwardt]

Ah, sehr gut, liebe Petra.

zu deinen Fragen:
Ist die Hypotonie bekannt? Nein
Nimmt sie Medikamente ? Nein
Ist unsere Patientin übergewichtig? Ja
Wie sieht es aus mit Bewegung? hat sie keine Lust drauf, ist ihr zu anstrengend
Wenn sie sich den Stuhlgang schon nicht anguckt,dann frage ich direkt mal nach Blut am Klopapier?? Nein
Wie sieht es mit Übelkeit/Erbrechen? Nein
Gibt es Nahrungsmittel die sie nicht mehr so gut verträgt? Nein, sie verträgt alles, leider, sagt sie, denn sie leidet schon genug unter ihrem Übergewicht
Wie sieht es auch mit Nachtschweiss Nein
Lymphknotenschwellung? Nein

[Sabine W.]

Auch wenn es die Patientin nervt, ich möchte nochmal auf die Ernährung eingehen
Was isst sie denn zum Frühstück? Ist sie regelmäßig? 1 Liter ist ja nicht wirklich viel Flüssigkeit Wie sieht es denn mit sonstigen Genussmitteln aus?

Hab mal so eine kleine Auswahl, was Verstopfung macht:
> Bewegungsmangel, hat sie
> Ernährungsfehler, wissen wir noch nicht, aber mit Adipositas nicht sehr unwahrscheinlich. Wie groß ist die Patientin denn und wieviel wiegt sie? BMI?
> zu wenig trinken, mit einem Liter täglich ja
> Reisen, eher nicht
> Unterdrückung, haben wir noch nicht gefragt
> Schilddrüsenunterfunktion, müsste man vielleicht mal TSH, T3, T4 bestimmen
> Schwangerschaft, kann man die ausschließen??
> Reizdarmsyndrom, kommt erst zum Schluss, wenn alles andere ausgeschlossen ist
> Medikamente, wurde schon gefragt
> Fieber, hat sie?
> Bettlägrigkeit, ausgeschlossen
> entzündliche Darmerkrankungen, steht noch offen
> Diab. mell., evtl. mal BZ-Werte bestimmen
> Kaliummangel (v.a. durch Abführmittel), nimmt sie nicht
> stenosierende Prozesse (Tumore, Polypen), kein Blut im Stuhl sichtbar, aber Hämocult würde ich trotzdem mal machen.

Also, bitte ein Labor mit kleinem BB, BZ, Hba1c,TSH, T3 T4 und einen Hämocult.

LG
Sabine

[Sonja Harwardt]

Liebe Sabine,

super Fragen, obwohl: die Patientin wirkt alles andere als genervt.
Sie wirkt eher langsam und behäbig.

zu deinen Fragen:

Was isst sie denn zum Frühstück? Brot oder Brötchen mit Käse oder Wurst
Ißt sie regelmäßig? Ja
Wie sieht es denn mit sonstigen Genussmitteln aus? Sie fragt, wie das gemeint ist?
> Bewegungsmangel, hat sie - Ja
> Ernährungsfehler, wissen wir noch nicht, aber mit Adipositas nicht sehr unwahrscheinlich. Wie groß ist die Patientin denn und wieviel wiegt sie? BMI? Sie äußert sich nicht zu ihrem Gewicht (Größe 1,70cm), aber wir können ihr Übergewicht erkennen und sie sagt, sie leider auch sehr darunter.......
> zu wenig trinken, mit einem Liter täglich ja - Nein, ein Liter reicht!
> Schwangerschaft, kann man die ausschließen?? Sie sagt, ja, sie ist alleinerziehend mit einem Kind und seit 3 Jahren geschieden
> Fieber, hat sie? Nein

Das Labor, was wir in der HP-Praxis mit ihr machen können, ergibt folgendes:
Blutzucker: normal
Urin: normal
BSG: normal

Und nun?

[Sabine W.]

So so, langsam und behäbig, was mich ja wieder in Richtung Schilddrüse bringen würde.
Wie sieht es denn damit aus? Können wir die mal untersuchen??
Weitere Fragen in Richtung Schilddrüse:
- ist sie oft müde?
- wie sehen ihre Haare aus, evtl. auch Haarausfall?
- ist die Haut eher trocken?
- das Übergewicht würde ja auch zur Hypothyreose passen....
- der Puls war ja auch "nur" 53
- friert sie leicht?
- wie sehen die seitlichen Augenbrauen aus? Herthoge-Zeichen?

Verdachtsdiagnose:
Hypothyreose

Würde sie zum Arzt schicken um TSH, T3 und T4 ggf. Schilddrüsen-AK bestimmen zu lassen... geht das schon???

LG
Sabine

[Anja Facchini]

um die Hypothyreose noch zu untermauern, kann noch (neben von Sabine W. so toll aufgezeigten Anzeichen) nach einer Struma geschaut bzw. getastet werden.

[Sonja Harwardt]

Na, jetzt siehts doch gut aus.

Super, Anja, ein Struma ist aber nicht zu palpieren.

Sabine, zu deinen Fragen:
ist sie oft müde? ja
- wie sehen ihre Haare aus, evtl. auch Haarausfall? trocken und spröde
- ist die Haut eher trocken? trocken und spröde
- friert sie leicht? ja
- wie sehen die seitlichen Augenbrauen aus? Herthoge-Zeichen? Nein, keine Atopie nachweisbar, aber das Gesicht sieht irgendwie ausdrucklos aus.


Ihr seid echt gut!

was machen wir mit unseren Verdachtsdiagnosen:
Morbus Crohn (Analfisteln)
Hämorrhiden
Rektumprolaps
Rektumkrazinom
Rektumpolyp
Analabszess
Hypothyreose

Was können wir ausschließen? Was könnten wir noch fragen, untersuchen, prüfen?

[Sabine W.]

was ist denn eigentlich mit dem Hämocult-Test, den könnten wir doch in der Praxis auch machen?? Oder?

[Sonja Harwardt]

Ups, der ist mir durchgegangen. Bringt aber kein Ergebnis, kein Blut!

[Sabine W.]

Also, den M. Crohn würde ich ausschließen, da die Patientin schubweise Durchfälle haben müsste, evtl. Tenesmen und bei der BKS hätte man auch eine Beschleunigung bemerkt, zumindest beim Schub...

[PetraR]

Ich denke,das Rektumkarzinom streichen wir auch mal.Da wäre der Hämoccult auffällig.