6. Dienstags - DD - Rätsel - 14tägig - Frau mit Bauchschmerzen - gelöst

[Sonja Harwardt]

Guten morgen, ihr Lieben

es ist Dienstag und hier kommt, wie immer, euer DD-Rätsel:

Eine 38jährige Frau kommt in eure Praxis und klagt über Bauchschmerzen und Durchfall.

Wie geht ihr nun vor? Was sind eure ersten Fragen?

Viel Spaß!

Sonja

[Martina Carmen Lamping]

Sonja, wo nimmst du nur die Zeit her????

Also ich messe RR und Puls. Und frage dabei drei Dinge:

Wie lange schon?
Wird es schlimmer?
Hat jemand anderes aus dem Bekanntenkreis oder Familie das auch?

[Sonja Harwardt]

Hallo zusammen

wo sind denn unsere Rätselrater heute morgen?

Ach, Martina die zuverlässige.......sehr gute Fragen, hier die Antworten:

Wie lange schon? seit 3 Monaten
Wird es schlimmer? Sie sagt, es bleibt gleich schlimm.....
Hat jemand anderes aus dem Bekanntenkreis oder Familie das auch? Nein

Was würdet ihr nun tun?

Sonja, die zeitlose

[Andrea Marka]

Har sie ihre Ernährung umgestellt?
Gibt es bekannte Allergien - speziell im Bereich der Nahrungsmittel?
Wie sieht der Druchfall aus und wie oft hat sie Stuhlgang?
Hat sie Schmerzen - sind die immer da, oder nur vor / während / nach dem Stuhlgang?
Blut am Toilettenpapier?

War sie schon dewegen schon wo anders in Behandlung?
wie ist der Allgemeinzustand? Exsikkose?

[PetraR]

Mich würde auch interessieren,ob sie abgenommen hat und ob sie die Bauchschmerzen und ob sie auch nachts auf die Toilette muss.

[Romina]

Ich würde noch fragen, ob sie die Bauchschmerzen kontinuierlich hat oder evtl. nach der Nahrungsaufnahme

[PetraR]

Und ob sie mehr rechts- oder linksseitig sind.

[Sonja Harwardt]

Hallo zusammen

tolle Fragen!

Hier die Antworten:

Hat sie ihre Ernährung umgestellt? Nein
Gibt es bekannte Allergien - speziell im Bereich der Nahrungsmittel? Nichts bekannt
Wie sieht der Durchfall aus und wie oft hat sie Stuhlgang? sie sagt, sie guckt nicht nach, hat ca. 3-5x täglich Durchfall
Hat sie Schmerzen - sind die immer da, oder nur vor / während / nach dem Stuhlgang? eher davor
Blut am Toilettenpapier? nein
War sie schon dewegen schon wo anders in Behandlung? nein
wie ist der Allgemeinzustand? Exsikkose? nein
Gewichtsabnahme? Ja, 8kg in den letzten 3 Monaten
Bauchschmerzen kontinuierlich hat oder evtl. nach der Nahrungsaufnahme? eher nach der Nahrungsaufnahme
rechts- oder linksseitig? überall

Ihr seid echt gut....weiter so.....

Liebe Grüße
Sonja

[Gabi]

immer zuerst Notfall ausschliessen, RR,Puls, BZ, Abdomen abtasten
wie sehen die Haare aus? fein, dünn , trocken
wie sieht die Haut aus? feucht?
wie wirkt sie? ruhig, " aufgescheucht" d. h. unruhig, zittrig
wie sehen die Augen aus? Basedow?
Schilddrüse sichtbar? bitte abtasen
hat sie Stress, Sorgen,?
was arbeitet sie?
Familienstand?
wie ernährt sie sich?
Größe, Gewicht?
wieviel und was trinkt sie?
riecht der Stuhlgang? Farbe? sie soll bitte mal kontrollieren,
Stuhlprobe abnehmen lassen betr.occultes Blut und weiteren Untersuchungen ( ich weiß gerade nicht ob wir es untersuchen dürfen wegen/ falls Erregernachweis bei Infektionskrankheiten , bei Verdacht bestimmt nicht)
Bauch bitte abtasten, gibt es Verhärtungen, Schmerz, Auffälligkeiten
wie ist ihr Gesichtsausdruck?
Hautfarbe?
wie ist ihre Haltung?
Schmerz anhand einer Skala 1-10 ermitteln

LG Gabi

[Anja Facchini]

So ... dann rätsel ich auch mal mit:

* Gewichtsabnahme: Was ist sie denn (Frühstück; Mittag, Abend, Zwischensnaks) Kalorienzahl ? wieviel wiegt sie bei welcher Größe
* B-Symptomatik: weil ja Gewichtsverlust vorhanden ist - Nachtschweiß, Subfebrile Temperaturen (bitte messen)
* Ist die Patientin anämisch ? Welchen Eindruck macht sie: blass, rötlicher Ton, gelblicher Ton
unruhig, trockene Haut, schwitzig, Körperspannung
* Körperliche Untersuchung bitte: RR, Puls, BZ, Abwehrspannung Bauch, Gummiartiger Bauch, besonders Schmerzhaft beim Abtasten, sind Milz / Leber vergrößert ?
* Gab es vor 3 Monaten irgendwelche Ereignisse: Auslandsaufenthalt, neue Medikamente, wechselnde Sexualpartner (bitte diskret fragen), grippaler Infekt ?

sooo ... jetzt warte ich mal was die Patientin so spricht ....



***********************

oh Gabi, da waren wir fast gleichzeitig ((((o:

[Anja Facchini]

huhu ..... hat unsere Patientin einen Frosch im Hals .... es ist plötzlich so ruhig .... .... oder doch Notfall und sie sitzt schon im Emergancy Room

[Martina Carmen Lamping]

es passiert grad nix, die Pazientin sitzt auf dem Klo

und Sonja hat sich vielleicht schon angesteckt und sitzt daneben

[Sonja Harwardt]

guten morgen, ihr Lieben


puh *schweißvonderStirnwisch*......ich hatte gestern abend echt wenig Zeit, denn erst die Einweisung für Daniela und um 20 Uhr noch die Technikeinweisung für die anderen....da blieb das Rätsel im Schlafmodus.

Aber heute morgen gehts munter weiter :

Ihr habt wieder Top-fragen gestellt, hier die Antworten:

immer zuerst Notfall ausschliessen: Super, sehr wichtige Aussage!
RR,Puls, BZ, Abdomen abtasten: 110/65; 80; druckdolentes Epigastrium und ebenso empfindlicher rechter Unterbauch
wie sehen die Haare aus? unauffällig
wie sieht die Haut aus? feucht? nein, trocken, etwas blass
wie wirkt sie? ruhig, " aufgescheucht" d. h. unruhig, zittrig: nein
wie sehen die Augen aus? Basedow? unauffällig
Schilddrüse sichtbar? bitte abtasen: o.B.
hat sie Stress, Sorgen,? Familienstand?die Patientin ist seit 3 Jahren glücklich verheiratet, ansonsten psychosoziale Anamnese unauffällig
was arbeitet sie? Büroangestellte
wie ernährt sie sich? normal, ausgewogen
wieviel und was trinkt sie? 1-2l
riecht der Stuhlgang? Farbe? sie soll bitte mal kontrollieren: sie wird verlegen und sagt, dass er ziemlich stinkt, Farbe normal
Stuhlprobe abnehmen lassen betr.occultes Blut - o.B.
Bauch bitte abtasten, gibt es Verhärtungen, Schmerz, Auffälligkeiten - verstärkte Darmgeräusche, extreme Tympanie des Darms aufgrund starker Blähungen perkutierbar
wie ist ihr Gesichtsausdruck? blass, schlapp
Hautfarbe? blass
wie ist ihre Haltung? leidensvoll
Schmerz anhand einer Skala 1-10 ermitteln - sehr wechselnd, 3-6
wieviel wiegt sie bei welcher Größe: sie wiegt jetzt 60kg bei 1,70m
* B-Symptomatik: weil ja Gewichtsverlust vorhanden ist - Nachtschweiß, Subfebrile Temperaturen (bitte messen) - o.B.
* Ist die Patientin anämisch ? Welchen Eindruck macht sie: blass, rötlicher Ton, gelblicher Ton - Ja, blass und Mundwinkelrhagaden sichtbar
sind Milz / Leber vergrößert ? Nein
* Gab es vor 3 Monaten irgendwelche Ereignisse: Auslandsaufenthalt, neue Medikamente, wechselnde Sexualpartner (bitte diskret fragen), grippaler Infekt ? Nein

Nun, was ist eure Meinung zu den Ergebnissen?
Was macht ihr nun?

Liebe Grüße
Sonja

[Anja Facchini]

So um eine Anämie (Perniziöse) auszuschließen bitte ich um folgende Laborwerte:
* Ery's; MCH, Hb, MCV


Um ein entzündliches Geschehen auszuschließen (M. Chron) bitte ich um folgende Laborwerte:
* Leukozyten & weißes Differentialblutbild (nur was auffällig ist)
* hat sie Gelenkschmerzen und klagt über Iritis (würde M. Chron unterstreichen) ?


Um ein funktionelles Geschehen auszuschließen:
* wieviel Ärzte hat sie schon vor unserer Konsultation besucht ?
* gibt es auslösende Ereignisse für die Durchfälle (Stress, Angst, wieviele Stunden nach dem Essen)?

Um ein Pankreasgeschehen auszuschließen:
* Hängt Stuhl am Toilettenrand (Hinweis auf Fettstühle) ?
* ist der Oberbauch gummiartig palpierbar ?
* Labor bitte Alpha-Amylase & Lipase

Für Laktoseintoleranz/Sprue, etc. :
* kommen die Bauchschmerzen/Durchfall vermehrt nach dem Genuss von Kuhmilchprodukten ?
* kommen die Bauchschmerzen/Durchfall vermehrt nach dem Genuss von Weizen-/Gerste-/Roggen-Produkten ?

Magenulkus / Duodenumulkus:
* Nüchternschmerz oder Schmerz nach Essenaufnahme

[Sonja Harwardt]

Liebe Anja,

uiuiuiuih, da muss die Patientin aber tief in die Tasche greifen oder einen guten Hausarzt haben, der soviel Laborwerte in Auftrag gibt......

Aber wir haben Glück, denn der Leidensdruck sowie der Inhalt der Geldbörse unserer Pateintin sind groß!
Sie will endlich befreit werden von ihrem Leid.

Hier also das Labor:
Wir können selbst in unserer Praxis folgendes feststellen:
BSG - beschleunigt
BZ - normal
Urin - o.B.

Aus unserem externen Labor erhalten wir folgende Ergebnisse:
Hb, Erys, MCH und MCV erniedrigt

Andere relavante Laborergebnisse gibt es nicht!
Die Frage nach Bauchschmerzen/Durchfall vermehrt nach dem Genuss von Kuhmilchprodukten oder Weizen/Gerste/Roggen:
Kann eure Patientin nicht ausschließen, aber damit kennt sich sich nicht aus, sagt sie

Was nun?

[Romina]

ICh würde die Patientin zu einer Darmspiegelung schicken.

Aufgrund der erwähnten übelriechenden Durchfälle und der Rhagaden am Mundwinkel und der postprandialen Schmerzen hätte ich zwei Diff. Diagnosen

1. DD: Morbus Crohn
2. DD: Colitis ulcerosa

[Sonja Harwardt]

Liebe Romina,

schön, dass du Verdachtsdiagnosen erwähnst , dann wollen wir mal sammeln, vielleicht gibts noch ein paar andere:


Verdachtsdiagnosen:

Morbus Crohn
Colitis Ulzerosa

[gabiar]

Ich würde gerne eine Stuhlprobe ans Labor schicken zur Bestimmung der pathogenen Keime. Dürfen wir das? Ansonsten der Hausarzt...

Verdachtsdiagnose: Clostridium difficile - Infektion (wegen dem übel riechenden Stuhl)

LG
Gabi

[Martina Carmen Lamping]

Wir haben doch noch keine Liste der VDs aufgestellt:
Morbus Crohn
Colitis Ulcerosa
Wie waers denn mit Divertikolitis?
Leberinsuffizienz, d. h. zu wenig Gallensaeuren?
Pankreasinsuffizienz?Hat Anja so angedeutet....
Laktoseintolleranz
Magen-,Duodenumulkus
Wie grenzt man das ab?
Mein Favorit:
VD Zoeliakie
Durch die Malabsoption VitB12 Mangel, Eisenmangel, Folsaeuremangel

fragen wir mal nach Ameisenlaufen in den Beinen, Sensitivitaetsstoerungen.....?

[Anja Facchini]

Erniedrigte Ery-Werte, dazu noch mikrozytär und hypochrom deutet auf eine Eisenmangelanämie. Diese ensteht auf auf dem Boden von verdeckten Blutungen. So, gilt es jetzt die Blutungsquelle zu suchen.

M. Chron:
hier kann es zu Anämie durch die Blutungen im Darm kommen, zu Bauschmerzen nach dem Essen, und Durchfall.
Bitte frag' die Patientin nochmal über Gelenkbeschwerden, Iritis und Erythmen aus.
Auch dass die Schmerzen im re. Unterbauch sind, riecht stark nach M. Chron.
M. Chron tritt aber auch in Schüben auf - bitte mal nachfragen, ob es mehr oder weniger Beschwerdefreie Zeiten gibt-

Zoliäkie:
dort kommt es zur Atrophie der Dünndarmzotten. Deshalb können die Nährstoffe nicht mehr richtig aufgenommen werden und es kommt zum Gewichtsverlust. Auch kann es zur Eisenmangelanämie kommen. Bei Zöliakie kommt es auch zu Fettverdauungsstörungen was große, voluminöse und überlriechende Stühle zur Folge hat (Hat sich jetzt mal am Toilettenrand geschaut und (Fett-) Stuhl kleben bleibt ?)
Auch sollte die Patientin mal für 5 Tage folgende Lebensmittel weglassen: Weizen, Gerste, Hafer, Roggen => wenn die Beschwerden dann besser werden, sollte die VD Zöliakie bestätigt sein

Wichtig ist jetzt eine Darmspiegelung - diese sollte doch Licht ins Dunkle bringen.

DD:
* Divertikulitis - wäre keine Anämie vorhanden, Durchfall und Verstopfung wechseln sich ab
* Leberinsuffizienz & Pankreasleiden: Ausschluss, da Laborwerte o.B.
* Magenulkus: da wäre ein Teerstuhl zu erwarten
* Colitis ulzerosa würde ich auch schleimig blutige Durchfälle erwarten. Sowie Meteroismus und tlw. Stuhlinkontinenz. Die Beschwerden liegen hier typischerweise aber auf der linken Seite (wird deshalb auch oft als Links-Appendizitis bezeichnet).
C.u. ist eine Präkanzerose und damit ist gar nicht zu spaßen.