11. Dienstags - DD - Rätsel - 14tägig - Herr K. erschreckt sich - gelöst

[Sonja Harwardt]

Guten morgen, ihr Lieben

habt ihr Lust auf ein DD-Rätsel?

Herr K. bekommt eines Morgens einen großen Schreck. Er bemerkt, dass er plötzlcih wenig Kontrolle über seine linke Gesichtshälfte hat, die sich zudem auch noch steif anfühlt. Er kommt zu euch in die Praxis.

Wie geht ihr vor? Was macht ihr mit dem Patienten?

Viel Spaß.

Liebe Grüße
Sonja

[Mietzi-Tse]

Guten morgen!

Hört sich gefährlich an (Verdacht auf Schaganfall?!!):

1. RR und Puls messen
2. Pupillen auf Erweiterung betrachten

Fragen nach-

- hat er Sehstörungen?
- Gleichgewichtsprobleme, Schwindel, Übelkeit?
- anderweitige Taubheitsgefühle?

[Monika K.]

Guten Morgen, Sonja,

für mich als HPPA gibt es da nur eine Antwort:

Notfall, keine Zeit mit irgendwas verlieren, Verdacht auf Schlaganfall, Rettung anrufen, Stroke Unit

LG

Monika

[lu-scha]

Hallo Sonja,

vielen Dank für den Fall!

Wenn sich durch Inspektion und ein bis zwei Tests seine Beschreibung bestätigt dann
schließe mich dem, dass wir sofort den Notarzt rufen und keine weitere Zeit verlieren.
Derweil beruhigen wir den Patienten und überwachen ihn.

Als Test käme in Frage: Zunge herausstrecken, Lippen spitzen, den Arm bewegen, Kräftevergleich, Pupillenvergleich und evtl. Pupillenreaktion.
Aber: eigentlich reicht schon, wenn einer dieser Test zeigt, dass Lähmungen vorhanden sind, dass wir denn Notarzt rufen.

Bleibt noch die Frage, ob wir einen venösen Zugang legen sollten. Ich denke, ja!?!

Bin gespannt.
LG
Lucia

[Sonja Harwardt]

Ihr habt ja schon einiges zusammengetragen.

Dann mal hier ein paar Infos:

RR/Puls: 120/80 - 70
hat er Sehstörungen: Nein
Gleichgewichtsprobleme, Schwindel, Übelkeit? Nein
anderweitige Taubheitsgefühle? Nein
Pupillen: o.B. - aber das linke Auge wirkt größer
Zunge herausstrecken Lippen spitzen: Mundwinkel der linken Seite hängt nach unten
den Arm bewegen: kein Problem
Kräftevergleich: keine Auffälligkeit

Verdachtsdiagnose:
- Schlaganfall

Würdet ihr den Notarzt rufen?

[Scotty]

Hallo!

Schließe mich Monika an.
Bei Verdacht auf Schlaganfall würde ich (HPPA) immer sofort den Notarzt anrufen.

Viele liebe Grüße
Frank

[ingridbun]

Da schließe ich mich auch an, ich würde auch direkt den Notarzt rufen.

[kerstinwi]

hmm...
Ich würde wohl auch den Notarzt rufen, aber hätte insgeheim noch eine weitere
Verdachtsdiagnose:
-hat er Begleiterkrankungen?
-hat er Stress, evtl. Reaktivierung vom Viaricella Zoster-Virus (Windpocken)
möglicherweise ist es eine
Fazialisparese...

[Martina Carmen Lamping]

Muss denn unbedingt ein Schlaganfall sein? Der ist doch auch noch gegliedert.....wie heissen die Stadien denn noch mal? Kopfkratz
Könnte nicht auch ein Tumor/Metastasen solche Begleiterscheinungen äussern?
Durchblutungsstörungen?
Folgen nach einem Unfall, Kopf angestossen, Zahnbehandlung?
Nur, um mal weitere VD zu nennen......während wir auf den NA warten, können wir doch noch fragen

[lu-scha]

Hallo Sonja,

Die Befunde sprechen evtl. schon für eine Facialisparese (teilweise Lähmung der mimischen Muslulatur) und machen den Schlaganfall etwas weniger wahrscheinlicher als es zunächst schien.

Das linke Auge wirkt größer!!!!!

Das ist eine wichtige Info, aber was machen wir damit

Es könnte es sich um einen Prozess hinter dem Auge handeln (möglicherweise einen Tumor, evtl. einen Gehirntumor), aber der N. facialis verläuft doch nicht hinter dem Auge...

Keine Miosis und keine Mydriasis - haben wir herausgefunden. Reagieren die Pupillen denn auch auf Licht? Konvergenzreaktion ok?
Kopfweh hat er auch nicht? In letzter Zeit vielleicht?

Ich würde trotzdem einen Notruf setzen --> Klinikeinweisung um den Schlaganfall auszuschließen (bzw. zu bestätigen)

[Sonja Harwardt]

Aha, da sind ja schon etwas mehr Ideen auf dem Tisch gelandet......

Ok, folgendes erfahrt ihr noch:

hat er Begleiterkrankungen: Nein
hat er Stress: Ja, er hat viel Stress in der Arbeit
Pupillenreaktion: Normal
Der Patient hat ansondsten kein weiteren Symptome!


Verdachtsdiagnosen:
- Schlaganfall
- Fazialisparese

Ihr seid echt super!

Wie waren nochmal die Stadien des Apoplex?
Wie könnt ihr differentialdiagnostisch erkennen, ob es sich um einen Schlaganfall oder eine Fazialisparese handelt?

Ich bin gespannt auf eure Ideen.

[kerstinwi]

TIA - Symptome sind meist in der 1. Stunde verschwunden / sind aber häufig direkte Indizien für einen vollen Infarkt
PRIND - Symptome sind länger als 24 Stunden aber kürzer als 2 Wochen vorhanden

meinst Du die?

Ich denke, so zu 100% kann man nie eine ideopathische Parese von einem Schlaganfall unterscheiden, es sei denn, man nimmt bildgebende Verfahren zu Hilfe. Wenn noch andere Lähmungen oder Störungen hinzukommen, ist die ideopathische Parese sehr unwahrscheinlich.

Man könnte noch andere Erkrankungen in Erwägung ziehen:
*Borreliose (Bakterien)
*Multiple Sklerose (autoimmun)
*Guillain-Barré-Syndrom (autoimmun)

[markusku]

Hallo !

Wie reagiert den Zunge wenn Sie herausgestreckt wird. Bleibt sie schön mittig oder zieht sie auf eine Seite ?

[Sonja Harwardt]

schubs........da war doch noch Herr K............der durch die Prüfung etwas vernachlässigt wurde, sorry......

Was meint ihr?

Gibt es eine Möglichkeit/Untersuchung, die euch differentialdiagnostisch weiter bringt?
Ich verrat euch was: Ja, die gibt es!

Bisher haben wir zwei Verdachtsdiagnosen:

- Schlaganfall
- Fazialisparese

Wer hilft weiter?

Liebe Grüße
Sonja

[Andrea]

@kerstin: bei der TIA sind die symptome innerhalb von 24 Std verschwunden und PRIND > 24 Std bis 7 Tage..


Aber Einteilung nicht mehr so aktuell, da es sich Suchhilfe um eine Durchblutungsstörung handelt und als Notfall zu betrachten ist und inzwischen. Auch dem Schlaganfall zugeordnet wird.


Aber wird immer nich gerne beimPrüfu gefragten gefragt.

[markusku]

Hallo Sonja !

Herzlichen Glückwunsch

Okay ! Ich bin mit dem Stoff noch nicht so weit, hatte aber eine "abenteuerliche Idee".. Wenn die Lähmung vom Gehirn ausgeht müsste doch die Zunge auch betroffen sein. Und zwar der Länge nach. Wenn die raugestreckt wird, sollte sie sich doch zur Seite ziehen. So, nun selbstgedanken aus.

Ich weiß das es bei einer Gesichtslähmung zwei Arten gibt. Die zentrale L. (vom Gehirn ausgehend) und die periphere L.(vom Gesichtsnerv ausgehend).
Ich muß hinterfragen nach: Mittelohrentzündung, Operationen im Gesicht, Zeckenbiss, Gürtelrose, Trauma am Kopf, Vorerkrankungen, Alkoholmissbrauch, Diabetes mellitus. Fragen ob die Lähmung langsam oder schnell eingesetzt hat.
Zur Unterscheidung ob die Ursache zentral oder peripher ist kann ich folgende Untersuchungen machen: Geschmacksprüfung, Tränenproduktion, ggf- Hörtest, Stirnrunzeln.

Geschmacksprüfung: bei peripherer L. gestört/vermindert
Tränen-, Speichelproduktion: Bei peripherer L. vermindert.
Hörtest: Bei einer zentralen L. kann eine Geräuschempfindlichkeit oder eine Schwerhörigkeit vorliegen
Stirnrunzeln: Bei der zentralen L. ist die Stirn NICHT mitbetroffen.
Augenlid: Kann nur unvollständig verschlossen werden (Augapfel dreht nach oben) bei peripherer L.

Es gibt da (glaube ich) noch viiiieeeeel mehr. Ich hab jetzt nur aufgeschrieben was ich weiß (hoffentlich hab ich da nichts durcheinander gebracht).

Liebe Grüße

[Sonja Harwardt]

Lieber Markus,

sehr sehr gut!!!!

"Zur Unterscheidung ob die Ursache zentral oder peripher ist kann ich folgende Untersuchungen machen: Geschmacksprüfung, Tränenproduktion, ggf- Hörtest, Stirnrunzeln.

Stirnrunzeln: Bei der zentralen L. ist die Stirn NICHT mitbetroffen.
Augenlid: Kann nur unvollständig verschlossen werden (Augapfel dreht nach oben) bei peripherer L."

Wir bitten den Patienten, seine Zähne so gut wie möglich zu zeigen und gleichzeitig fest die Augen zu schließen. Dabei zeigt sich deutlich, dass die linke Gesichtshälfte den Bewegungen des Patienten nicht folgen kann. Das Auge kann also nicht vollständig verschlossen werden und das Weiße des Auges wird sichtbar - das nennt man Bell-Phänomen.


Fallauflösung:

Herr K. hat eine Gesichtslähmung links. Zur Unterscheidung, ob die Schädigung zentral (z.B. Schlaganfall) oder im Nerv selbst liegt, sind folgende Kriterien zu beachten:

zentrale Fazialparese - periphere Fazialisparese

Schädigungsort: Großhirn, Hirnstamm - peripherer Nerv
Gesichtslähmung: Gegenseite - auf der Seite der Schädigung
Stirnrunzeln: möglich - nicht möglich
Auge verschließen: möglich - nicht möglich (Bell-Phänomen)
Geschmack: keine Störung - gestört
Sekretion (Speichel/Tränen): intakt - gestört
Lähmung Arm/Bein: auf der Gegenseite möglich - keine Lähmung

Danke, dass ihr mitgemacht habt bei diesem wirklich schweren Thema.

Ich verspreche, das nächste Differentialdiagnoserätsel ist auch für Anfänger machbar.

Liebe Grüße
Sonja

[markusku]

SUUUUPER ! Vielen Dank liebe Sonja !

Das war wirklich schwer. Haben es aber geschafft !

[Mietzi-Tse]

Wow, ganz schon komplex!

Und was machen wir nun mit ihm, wenn wir nicht den Notarzt rufen müssen? Überweist man den Herrn nun an einen FA?

LG Conny

[Sonja Harwardt]

Liebe Conny,

sorry, du hast völlig Recht:

Natürlich ist es richtig, den Notarzt zu rufen, schon bei Verdacht auf einen Schlaganfall.
In der Zwischenzeit könnt ihr dann die Tests machen und wenn der Notarzt dann vorort ist, wird er entscheiden, wie es weiter geht.