Kleine DD Fall-Sammlung ?!

[Gini]

Gini hat Urlaub, ergo Zeit zum Unsinntreiben 

Also wer hat denn Lust kleine Fälle zu erarbeiten?


1. Fall 
32jährige Patientin kommt mit einem Pflasterverband, den sie selber gebastelt hat. Sie hatte gedacht das nach dem kleinen Ratscher in den Rosen nix passieren könnte, nu fühlt sich aber doch nicht mehr so gut und hat Schmerzen. Kann wer helfen? 
Wie geht ihr vor? Was sind wichtige Fragen? Was könnte es sein? Was können wir weiter fragen zur Abklärung? Was möchtet ihr sonst noch tun? Was möchtet ihr überhaupt dazu beisteuern? Gibt es irgendwas zu beachten?

Dies ist jetzt kein Prüfungstraining, sondern einfach ein lockeres Umgehen mit dem Vorgehen an sich und ein paar typischen Leitsymptomen...wie ihr mit der Zeit bemerken werdet. Es kann JEDER mitmachen, nur vielleicht nicht einfach nur den Verdacht hinpinseln, sondern auch kurz warum dieser Verdacht aufkommt. 
Mir geht es darum mit den Krankheiten zu arbeiten, euer Interesse zu wecken, euren Blick auf TYPISCHES zu lenken, Spass dabei zu haben. Darum gibt es hier auch keinerlei Vorschriften zum Vorgehen. Ich lass mich mal überraschen was ihr draus macht.

Neugierige Grüsse 
Gini

[Romina]

Meine 1. Frage wäre, weil sie sich an einer Rose verletzt hat, ob die Tetanusimpfungen aktuell sind oder ob eine Impflücke besteht

[stefaniemar]

Wo hat sie Schmerzen...nur lokal begrenzt oder auch noch woanders....z. B. Kopf- oder Gliederschmerzen? Hat sie Fieber?
Wie sieht die Wunde aus....entzündet, rot.....war der Schmerz zwischendurch mal weniger, bevor er stark zurückkam?

Ich denke, wie Romina auch sofort an Tetanus und würde auch den Impfstatus abklären.

Als zweite Möglichkeit ziehe ich eine Sepsis in Betracht, aber dazu fehlen mir noch das Aussehen der Wunde, die Schmerzbeschreibung, Fieberangabe....

[annadas]

Hallo Gini.......

dass Du sogar an Deinem Urlaub an uns denkst.....wir sind einfach eine Familie......

okay, Ich würde mir die Wunde erstmal anschauen und den selbstgebastelten Verband bewundern....dann kommt immer noch die Entscheidung, je nach Aussehen und Empfinden des Pat, wann zum Arzt, ob gleich, oder erst noch beobachten. Auf jeden Fall ist eine korrekte Wundversorgung wichtig. Dann auch wichtig, wie lange die Verletzung zurückliegt um den Verlauf zu sehen....wie schnell sich welche Symptome entwickelt haben, z.B.. Ganz wichtig, wie schon erwähnt die Impfungen.
Wenn schon ein massives Krankheitsbild da ist mit Fieber, dann würde ich wegen notwendiger Antibiotikagabe gleich zum Arzt verweisen.

glg Anna

[Gini]

WHOOOOOW Sehr gute Ideen und Fragen.

Liebe Romina, 
superwichtige Frage und die Antwort: lautet das weiss sie nicht. Die letzte Impfung liegt schon ewig zurück. Was nun? 

Liebe Steffi, 
prima Überlegungen: die Schmerzen sind rund um die verletzte Stelle. Wenn wir die fest verschlossenen Pflaster mal abmachen, erschrecken wir uns über das Aussehen. Es wirkt sehr geschwollen, gerötet und auf vorsichtigen Druck entleert sich eine braune nicht so prickelnd riechende Flüssigkeit. Fieber konnten wir messen gerade, liegt bei 39 Grad. Was machen wir? 

Liebe Anna, 
auch sehr gute Ideen: die Verletzung passierte vorgestern, also gut 48 Stunden bald her und wie gesagt am Anfang war alles ganz harmlos. Die Schmerzen haben sich in den letzten Stunden eingestellt und die Veränderung um die Wunde herum hat die Patientin noch garnicht bemerkt, da sie den Pflasterverband nicht wieder abgemacht hat. Sollen wir die Wunde fachgerecht versorgen oder wie weiter vorgehen? 

Schön das ihr mitmacht, so in der Art kann man z.B. Wiederholungen basteln, ohne stur lernen zu müssen....da gestern ja die Frage dazu aufkam. 
Und ja auch im Urlaub denk ich an euch, ich mag meine Isolde-Richter-Familie.

LG Gini

Weitere Ideen, weitere Fragen, weitere DD oder bleibt ihr beim Tetanus? Passt da alles? Ink-Zeit, Symptome, Übertragung etc.?
Es kann jeder gern jederzeit mit einsteigen. Hier soll nix verbissenes oder stressiges aufkommen, hier soll der Spass im Vordergrund stehen.

[annadas]

Liebe Gini,

hat denn jeder HP Verbandsmaterial in der Praxis? Besser gefragt muss ein HP das in der Praxis haben? Wenn nicht, hole ich dann meinen Verbandskasten aus dem Auto oder aus meiner Hausapotheke....keine Ahnung.........?
Ich würde bei der Temp. und bei dem unschönen Anblick wie Du es beschreibst, besonders mit dieser Flüssigkeit, die sich entleert nicht lange herumexperimentieren, sondern den Pat. sofort zum Schulmediziner verweisen, der Antibiotika verschreibt und wegen Impfungen abklärt.

glg Anna

[stefaniemar]

Liebe Gini,

Ich würde aufgrund der Temperatur und des Aussehens der Wunde auch sofort zum Schuldmediziner überweisen, damit dieser weiter entscheidet und ggf. sogar Antiobiotika verabreicht....falls der HP dies in der Praxis hat, würde ich (weil der Verband ja zur Ansicht entfernt wurde) die Wunde für die Fahrt zum Schulmediziner ggf. neu abdecken....ich würde die Wundfläche auch gern kurz säubern, aber darf ich das?

[Gini]

Hallo ihr Beiden,

nicht böse sein, aber ich mag es doch noch ein bisschen provozieren, was ihr denkt und was euch dazu im Kopf herum geht.
Darum noch ein paar Fragen:
Was denkt ihr? Sollte ein HP einen Verbandskasten in seiner Praxis haben?
Säubern? Mit was? Dürfen wir das?
Was habt ihr denn für einen Verdacht? Immer noch Tetanus? Oder gäbe es auch noch etwas anderes? Möchtet ihr noch etwas wissen hinsichtlich der Wunde z.B.?
Warum habe ich denn so deutlich darauf hingewiesen das sie einen Pflasterverband selber ordentlich fest drumrum gebunden hat und den auch längere Zeit schon dran hat. Wäre sowas wichtig zu wissen für uns oder ist das eher nicht relevant? Kommen euch dazu noch Ideen. 

Ich warte mal jetzt bis morgen, ob sich noch wer beteiligen mag oder was ihr beiden Lieben noch dazu schreiben mögt.
Nochmal es gibt hier keine falschen Antworten, hier geht es einfach ums Üben und Wiederholen oder Erarbeiten, je nachdem wie weit ihr seid.

Freu mich auf eure Antworten,
LG Gini

[birte]

Hat sie Salbe oder ähnliches auf die Wunde getan?
Was bedeutet den Pflasterverband? War dieser von Beginn an,oder wurde er auch mal gewechselt?

Lg

[Romina]

Ich glaube, es spricht nichts dagegen, einen sauberen Wundverband anzulegen. Anschließend die Dame sofort zu einem Arzt zu schicken, als HP würde ich sogar selbst in der Praxis anrufen, die Pat. Ankündigen und den Fall schildern. Hier scheint sich ja eine ordentliche Entzündung gebildet zu haben und die Bakterien, die jetzt vlt noch Lokal zu finden sind, können ins Blut gelangen und dort im schlimmsten Fall zu einer sepsis entwickeln oder zu einem Erysipel.
Tetanus.....Was sind die Symptome? Krämpfe, vor allem im Oberkiefer (Kieferklemme). Und allgemeine Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, muskelschmerzen.......da der Impfschutz unklar ist, sollte auf jeden Fall sofort mit Tetanol und Tetagam aufgefrischt werden (aktive und passive Impfung/Simultanimpfung)

[eva-e]

Ich überlege gerade, ob sie vielleicht noch ein Stückchen der Rose in der Wunde hat oder die Rose war gespritzt mit irgendwelchen Mitteln und es tatsächlich wie Romina auch meinte, dann eine Sepsis geben könnte, doch sollte ich dann nicht lieber gleich einen Krankenwagen rufen, denn die  Temperatur ist ja auch nicht gerade niedrig und was ist, wenn die Dame auf dem Weg zum Arzt Kreislaufprobleme bekommt und zusammenbricht, das wäre mir zu heikel........es handelt sich ja um mehrere Probleme, denn die Impfung kann ich ja auch nicht durchführen, also auf jeden Fall zum Arzt, denn bei Unwissen über eine Impfung wird es gehandhabt, als wäre man nicht geimpft. Ich denke, ein HP sollte Verbandsmaterialien und Desinfektionsmittel in der Praxis haben, wenn auch nur für Notfälle, wenn man nicht invasiv tätig ist und während ich auf den Krankenwagen warte kann ich die Wunde ja leicht säubern, mehr nicht, da ja die Helfer auch den Zustand sehen  und beurteilen müssen. Ich würde vielleicht noch die Vitalwerte kontrollieren, da ich ja nicht weiss, was die Dame sonst noch hat oder welche Medikamente sie noch nimmt, denn angenommen sie nimmt ASS hat sie ja bestimmt einiges an Blut verloren, an Macumar will ich gar nicht denken

Sie braucht auf jeden Fall Antibiotikum und ich würde den Krankenwagen holen.......

[helena1]

Hallo zusammen,

der Gedanke, dass sich vielleicht noch ein Fremdkörper (Dorn oder so) oder Dreck in der Wunde befindet, ist mir auch gekommen. Wenn der Verband so fest verschlossen war ist wahrscheinlich auch keine oder kaum Luft an die Wunde gekommen und steril wird er auch nicht gewesen sein, wenn sie ihn selbst angelegt hat. Da fühlen sich infektiöse Bakterien ja sehr wohl. 

Hat sich die Rötung ausgeweitet? Hat sie empfindliche und geschwollene Lymphknoten? Herzrasen?

Das macht Spaß! 

Liebe Grüße
Helena

[Romina]

Da muss ich Eva Recht geben......der Kreislauf könnte schlapp machen.....,soweit ich mich erinnere dürfen HP's kleine Eingriffe wie z. B. Fremdkörperentfernungen durchführen, aber wenn das doll entzündet ist, würde ich da nicht mehr bei gehen, weil es vermutlich auch weh tun würde.
39 Grad Fieber ist ja auch schon ein Hinweis darauf, dass das Immunsystem schon ordentlich am Arbeiten ist.
Ich würde nicht mehr groß an der Wunde rumdoktern und die Dame ebenfalls ins Krankenhaus befördern (Anruf beim Arzt entfällt somit).

[stefaniemar]

Ich bin mir nicht schlüssig, ob ich wirklich den Krankenwagen gleich bestellen soll. Klar kann der Kreislauf schlapp machen, Eva hat da schon recht....aber sie 39 Grad Fieber, so übermäßig hoch ist das ja erstmal nicht...sie hat so wie ich mich erinnere keinen Schüttelfrost. Ist das Krankheitsgefühl denn sehr ausgeprägt?

Klar kann sie eine Sepsis haben, es könnte aber auch nur eine ordentliche Entzündung mit Vereiterung der Wunde aufgrund des Splitters sein..in dem Falle würde ja eine Entfernung und Antibiotikagabe reichen...natürlich durch den Schulmediziner!

Ich denke, ich würde doch erstmal beim Hausarzt anrufen und sie dann dorthin schicken...ggf. mit einem Taxi auf direktem Wege.....mit einem sauberen Verband.

...Krankenwagen nur, wenn sich ihr Zustand während des Aufenthaltes bei mir dramatisch verschlechtern würde....

[eva-e]

An der Rose hätten ja auch Läuse sein können oder eine Zecke, wir haben es ja nicht von Anfang an gesehen........was wäre denn dann??

[Gini]

Guten Morgen liebe Birte 

sehr, sehr gute Überlegungen. Nein, auf unsere Nachfrage bekommen wir die Antwort, das sie weder desinfiziert, noch irgendetwas drauf geschmiert hat. Sie ist doch kein Püppchen und hat sich selbst versorgt, bekommen wir dazu zu hören   Sie hat drei Pflaster genommen und das übereinander geklebt, so kommt nix dran von aussen, meinte sie. Gewechselt? Nein, warum? Die Schmerzen setzen ja erst nach ungefähr 24 Stunden ein und wurden dann allerdings schnell schlimmer. 


Guten Morgen liebe Romina 

natürlich ist es völlig richtig den Impfstatus zu hinterfragen und auch zu raten zum Arzt zu gehen, um diesen auffrischen zu lassen. Prima Antwort. Nun machen wir es aber mal ein bisschen anders und schauen mal, ob wir noch etwas tun können, um heraus zu finden, ob der Verdacht Tetanus denn wirklich begründet ist. Wir wollen ja schliesslich weder den Arzt überversorgen, noch der Patientin unnötige Gänge aufhalsen. Sie wollte ja auch nicht zum Arzt, sondern ist extra zu Dir gekommen.  


Guten Morgen liebe Eva 
auch hier sehr gute Ideen. Wir haben jetzt mal nachgefragt und dabei kommt heraus, das sie sich gar nicht direkt an der Rose verletzt hat, sondern beim Graben an der Wurzel der Rose. Und nun haben wir uns die Wunde mal genauer angeschaut und dabei keinen Fremdkörper erkennen können, allerdings entleert sich jedes Mal diese übelriechende dunkle Flüssigkeit und es ist ein Knistern zu hören beim Berühren der Blase die sich jetzt immer weiter ausdehnt.
Blut verloren können wir ausschliessen, denn die Wunde selber ist nicht sonderlich gross und hat auch nicht viel geblutet lt. Nachfrage. Zecken und Läuse sind auch nicht vorhanden lt. Aussage unserer Patientin. Sehr gute Nachfragen!

Guten Morgen liebe Helena 
jaaa! Sehr gute Überlegung. Luftdicht abgeschlossener Pflasterverband, kunstvoll angelegt von unserer resoluten Patientin. Wer fühlt sich denn da besonders wohl von unseren kleinen Erregerfreunden? Die Rötung hat sich nicht weiter ausgeweitet, allerdings beginnt sich an einer Stelle das Gewebe ins dunkle zu verfärben.

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So ab hier packe ich mal eure Bedenken, Fragen und Überlegungen zusammen 
- ins Krankenhaus? Warum? Haben wir denn Zeichen für einen beginnenden Kreislaufschock? Wie könnten wir das denn feststellen? Ihr redet von der Komplikation Sepsis? Wie zeigt sich die denn? Und was ist ein Erysipel? Ist das das Gleiche? 
- Verbandkasten in der Praxis? Also bei Angestellten MUSS auf jeden Fall einer vorhanden sein. Es gibt verschiedene Ausführungen mit unterschiedlicher DIN...je nachdem wie gross der Betrieb ist. Für die eigene Praxis gehört es einfach auch zur Basisausstattung, man erwartet von euch als HP auch das ihr in der Lage seid eine Wunde zumindest erstzuversorgen. 
- Reinigen? OK, solange wir keinen Verdacht auf eine Krankheit haben, die wir nicht behandeln dürfen, könnten wir zumindest mit Kochsalzlsg die Wunde spülen, auch wenn diese nichts gegen die evtl. eingedrungenen Erreger ausrichtet

Wir spielen hier einen fiktiven Fall durch, natürlich wäre euer Vorgehen prima von wegen Versorgung, Absicherung, Arzt, Antibiotikum, etc. Aber wir wollen ja auch ein bisschen trainieren wie ihr mehr ausschliessen könnt und euren Verdacht erhärten könntet. Es soll euch ein bisschen helfen schon ab und zu mal in die Richtung zu denken, was kann ich denn in der Anamnese noch alles nutzen oder welche Möglichkeiten hab ich denn als HP, bevor meine Sorgfaltspflicht an den Arzt verweisen lässt.
Und für die Prüfung wollen wir ein bisschen die "Leitdinge" heraus arbeiten, also was ist relevant (wie hier luftdicht abgeschlossen) und auch die Leitsymptome (siehe Erklärung zum Aussehen der Wunde).

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Gut ok, ich fasse mal zusammen was wir bis dato haben und ermittelt haben.
- 32jährige Patientin kommt mit einem Pflasterverband, den sie selber gebastelt hat. Sie hatte gedacht das nach dem kleinen Ratscher in den Rosen nix passieren könnte, nu fühlt sich aber doch nicht mehr so gut und hat Schmerzen
- Verletzung ist ca. 48 Stunden her, der "Verband" wurde luftdicht drum herum zu machen, ohne die Verletzung zu reinigen oder zu versorgen und er wurde seit dem nicht gewechselt
- Wundbereich schaut sehr geschwollen aus (= Ödembildung   ), gerötet (fast wie gekochtes Rindfleisch   ) bis hin zu leicht dunkleren Verfärbungen, Blasenbildung mit Knistern beim Berühren (= wie nennt man das ???), Wundschmerz 
- Fieber 39 Grad und leicht steigend
- Allgemeinbefinden: klarer Bewusstseinszustand, aber sehr unruhig, leichtes Unwohlsein, Gliederschmerzen verstärken sich je länger sie bei uns ist
- Impfstatus unklar
- Verdachtsdiagnosen bis dato: Tetanus, Erysipel, Sepsis 

Habt ihr noch Fragen, Ideen, Ergänzungen? Möchtet ihr noch etwas untersuchen? Gibt es noch weitere Verdachtsdiagnosen? 
Ich freue mich das es euch gefällt und danke für die lieben PNs hierzu.

LG Gini

[birte]

Hmmmm, also der Verband war ja,so wie du ihn beschreibst,nahezu Luftdicht. Also könnte e sich um anaerobe Keime handeln.
Da kenne ich bisher nur 2. Aber, ich finde schon das einiges auch für die Verdachtsdiagnose Gasbrand spricht.
- luftdicht
- keine Desinfektion
- nekrotische Wunde
- Verschlechterung nach 2-3 Tagen
- Ödem
- Fieber



Lg

[stefaniemar]

Ich schließe mich Birte nun völlig an, das Knistern der Wunde bei Berührung, die übelriechende Flüssigkeit die austritt (welche Farbe hat sie eigentlich) und die "rindfleischähnliche"" Wunde deuten m. E. sehr darauf hin. Es passt auch, dass sie sich verletzt hat, denn die Erreger dringen meist durch eine Wunde ein und produzieren CO2.

Hier muss eine sofortige Krankenhauseinweisung erfolgen, denn binnen Stunden können ganze Körperteile zersetzt werden und absterben. Die Wunde muss im KH operativ versorgt werden....Ausschabung großflächig....ggf. sogar Amputation je nach Fortschreiten der Krankheit.

[Romina]

Ich kenne Herrn Gasbrand noch nicht......

Der Verdacht Tetanus ist nicht begründet, das hatte ich auch nicht weiter verfolgt, da bestimmte Symptome fehlen. Allerdings bin ich nach wie vor für eine Impfung, wenn der Impfstatus unklar ist

[Gini]

Prima gelöst, richtig Herr oder Frau Gasbrand waren hier die Verursacher. Wer es noch nicht kennt, vielleicht eine fixe Kurzfassung:

Gasbrand: Wundinfektion in Form von Gasödem und Gasbrand
- Erreger: Clostridium perfringens ==> anaerob, Sporen, Toxine
- Ink-Zeit:wenige Std – 5 Tage, über Wunden, iatrogen
- Symptome: Gasödem: schmerzhaft, knisternd, übelriechend, hämorrhagisches Exsudat, Muskelgewebe Nekrose, Fieber
- Kompl.: Gangrän, Sepsis, Schock
- Sorgfaltspflicht, aber keine Beschränkungen durchs IfSG


Ich danke euch das ihr so fleissig mitgemacht habt und hoffe es ist ein bisschen was hängen geblieben?
Wenn ihr möchtet, stelle ich gern weitere kleine Fälle so in der Art ein.
LG Gini