DD-Rätsel: Wachkoma (mit Andreas) = gelöst

[Isolde Richter]

Diesmal ein ganz anderes Differenzialdiagnoserätsel. Betreut werdet Ihr hier von dem Heilpraktiker Andreas Hasselmann.
Das Rätsel ist nur für Fortgeschrittene geeignet!
Viel Freude wünscht Euch Isolde

[andreas-hasselmann]

Hallo Zusammen !
Folgendes ereignet sich: Die Tochter,21 J. deren Mutter seit einem halben Jahr im Wachkoma liegt,(Zustand nach einer SAB=Subarachnoidalblutung Grad 5,geplatztes Aneurysma der ACA) ruft euch aufgeregt und besorgt an, Ihrer Mutter gehe seit 2 Tagen nicht gut, sie "hätte Fieber+der Urin würde so komisch aussehen im Beutel" (Pat.hat einen Blasendauerkatheter,Ch.14,der seit dem Ereignis liegt und regelmäßig alle 4 Wochen aus Hygienegründen gewechselt wird. zuletzt vor 8 Tagen. Die Mutter war früher,vor 2-3 J. ab und an in Eurer Praxis wegen div.kleinere Beschwerden,die Tochter kann den Hausarzt nicht erreichen, da dieser seit 3 Tagen über die Weihnachtstage im Urlaub ist und erst in 2 Tagen zurück sei, beim angegabenen Vertretungsarzt, sei erst nur der AB drangegangen und dann habe die Arzthelferin am Tel.erklärt, der Dr.sei sehr beschäftigt, "wg der vielen Grippe+Schweinegrippefälle,er käme dann morgen mal durch" Das war der Tochter zu lang und Sie hat sich an Sie am Nachmittag gewandt. Sie versprechen gleich 1 Hausbesuch. Pat.liegt im Pflegebett,wird künstlich ernährt über eine PEG-Sonde,die regelrecht unter 1 Verband in Höhe des Magens verschwindet,der Urin im Ablaufbeutel sieht tatsächlich trübe aus...die Tochter schaut sie erwartungsfroh an was nun......

[Silke W.]

Hallo Andreas,
vorweg eine Verständnisfrage:
Blasendauerkatheter, CH14

und nun ein erster Verdacht:

Zystitis
akute Pyelonephritis

Zystitis nehme ich dann auch gleich wieder zurück, ich lese gerade, die Frau hat Fieber, also paßt die Blasenentzündung nicht mehr

[Steffi M.]

Hallo Andreas,

sehr interessanter Fall!!!

Erst mal meine Verdachtsdiagnosen:
- Infektionen der Harnblase
- Nierenbeckenentzündungen
- Mikroverletzungen der Harnröhre Entzündung
- Starke Verletzung der Harnröhre Entzündung
- Blutung
- Verlust von Flüssigkeit

Ein paar Fragen hätte ich:

Wie hoch ist das Fieber?
Wie hoch ist der Blutdruck? Wie hoch der Puls? (Notfall?)
Mit welchen Beschwerden war die Patientin bei euch?
Welche Medikamente bekommt sie?
Der Katheter liegt wirklich seit einem 1/2 Jahr? Kommt mir etwas lange vor.
Hängt, glaube ich, vom Material des Katheter ab. Sollte aber nach ca. 6-8 Wochen gewechselt werden.
Aus welchen Material ist der Katheder?
Auf jedenfall würde ich erstmal IPAAV durchführen.

Hoffentlich hab ich nicht zu viel gefragt? Aber es hieß für Fortgeschrittene.

Herzlichen Glückwunsch noch zur bestandenen Prüfung. Du bist Genial!!!!!

Liebe Grüße Steffi

[andreas-hasselmann]

Ja Blasendauerkatheter wird unter sterilen Bedingungen,von Hand durch die Harnröhre eingeführt, liegt dann in der Blase, damit er nicht wieder rausrutscht wird an der Spitze 1kl.Ballon mit sterilem Aqua dest. gefüllt,durch diesen Schlauch läuft kontinuierlich der Urin aus der Blase nach draussen und in 1Beutel, von wo aus man nach Bedarf den Urin ablassen kann z.B.in einen gr.Becher denn man dann im WC entleert. verständlich ? Ch. gibt die Größe des Kath.an Nun dein Verdacht ist Prima ! Blasendauerkatheter verursachen ofters eine Entzündung der Harnwege. Warum keine Cystitis ? Fieber ? ein relativer Begriff ! Was sind die Symptome für Cystitis, was für Pyelonephritis ?

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Hallo Steffi !
Gute Ideen+Fragen
Fieber:lt Tochter 37,4+37,6 jeweils rectal gemessen 1x um 11+16 Uhr (jetzt ist´s 18.50),Puls ermittelt mit kleinem Pulsoxymeter 87+Sauerstoffsättigung SaO2 95%(Normalwert: 93-99%), RR:115:80, Pat hatte nie Hochdruck, sie ist 42 J. Med.:
Sondenkost: 1500ml=1500 kkal.
Wasser,still, 2500ml alles SK+Wasser über Ernährungssonde in 24std
Kalinor Br.Tab.(Kalium) 1-0-1
Vit.C Br.Tab. 1-0-1
Gastrozepin (Magenschutz+reduzierte Verschleimung bronchial) 1-1-1
sowie 2 Med.gegen Spastik Lioresal 0-0-1+Tetrazepam 1-1-1
Der Kath. ist ein hochwertiger Silikonkath. Wechsel wie erwähnt zuletzt vor 8 Tagen

[Steffi M.]

Hallo Andreas,

tolles Rätsel

sag mir bitte noch mit welchen Beschwerden war sie vor 2 Jahren in der Praxis.

Ich würde einen Urintest machen.

Kommt jeden Tag Pflegepersonal?

Hatte sie immer Hypotonie?

Auf jedenfall würde ich selber Fieber messen!!!!!!!!!!!!! Die Aussage der Tochter ist mir zu ungenau. Vielleicht ist es mittlerweile gestiegen.

Warum kein Arzt kommt ist mir ein Rätsel. Gerade bei Wachkomapatienten könnte es eine Erkrankung sein, die dringend passende Medikamente benötigt!!!!!!!!!!!!!!!

Ich glaube jetzt lass ich die anderen noch ein wenig ran.

Liebe Grüße Steffi

[andreas-hasselmann]

Hallo Steffi !
selber Fieber messen ist ne gute Idee: "Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser",also 37,5 rectal,ja Pflegepersonal kommt 2x tgl für 2std morgens um sie zu waschen+in speziellen Rollstuhl zu setzen+abends retour, den Rest der Zeit kümmern sich Tochter+Mann um sie, lagern sie auch alle 3-4std,der RR ist seit der plötzlichen Erkrankung niedrig, ca.90-115--zu 70-80, früher war sie ggl.wegen Spannungskopfweh in deiner Praxis+Erkältungsbeschwerden,öfter Bronchitis hat früher viel geraucht 1Päckle/Tag...Urin-Stix ist ne tolle Idee die uns weiterbringt, leider sind deine grad leer, aber die Tochter kann noch ganz geschwind 2 Strassen weiter beim Apotheker schnell welche holen...leider ist es eine Sparversion, statt "Combur-9 od 11" hat dieser Teststreifen nur Felder für Nitrit+Leukos+Erys+Glucose+Keton+Protein....nicht desto trotz entnimmst Du mit 1 Spritze+Kanüle steril ca.3ml Urin aus dem dafür vorgesehenen Gummiadapter im Schlauch (im Beutel könnte es ja bereits bakteriell kontaminiert sein,denn der Urin wird ja nur ca.4xTag abgelassen(immerhin 4 L,1,5 L SK+2,5 L Wasser) nun was erwartest du von deinenm Teststreifen ?

[BirgitK]

Hallo,
der Urin wird nur alle 4 Tage abgelassen?

Wie ist die Ausscheidung denn dann?
Wie trübe sieht der Urin aus? (flockig, konzentriert, blutig)
Wie ist der Geruch?

VG, Birgit

[Sina]

Hallo Andreas!

Was erwarte ich von dem Teststreifen, hm,...
Das kommt wohl ganz darauf an mit welcher Krankheit ich rechnen würde.
Cystitis: Nitrit aber nur bei nitritbildenden Keimen, Leukos
Pyelonephritis:Leukos, Nitrit, evtl Albumine und Blut
Glomerulonephritis: Blut, Albumine
Eiweißverlustniere:Albumine, Fette- zeigt dass der Teststreifen überhaupt an, ich weiß es nicht mehr!!
Zu bedenken ist allerdings auch dass die Patientin starke Barbiturate einnehmen muß die ihrerseits auch die Niere schädigen können.
Hat die Patientin denn schon das Vitamin C- Präparat bekommen, ich glaube mich daran zu erinnern dass diese nämlich die Werte verfälschen können.
Liebe Grüße
Sina

[andreas-hasselmann]

Ja hallo 4xTag heißt natürlich 4 am Tag also etwa alle 6 std wir der Urin abgelassen,sonst wären es ja nach 4Tagen 4x4 L=16 Liter,so ein Beutel fasst höchstens 3 L...
ja Sina du bist auf dem richtigen Weg, wie gesagt leider kein ph Wert Feld vorhanden, was sagt mir alkalischer Urin,was saurer ?
Also Teststreifen mit Urin beträufeln, nach 1min abwischen der übrigen Reste, ablesen:
Glucose-
Keton-
Nitrit-
Protein+++
Erys+++
komisch gell ! beim HWI(Harnwegsinfekt) war doch immer Nitrit positiv oder ?

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Urin ist trübe+flockig+riecht,soorry vergessen

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und Leukos+++

[Steffi M.]

Hallo Andreas,

bei den Werten fällt mir die Pyelonephritis. Es ist eitrig, deshalb auch die Flocken.

Die Frau sollte in ein Krankenhaus!

Liebe Grüße Steffi

[Sina]

Hallo!

Alkalischer Urin: Harnwegsinfekt
Saurer Urin: Evt. Harnsäuresteine bei Gicht
Vielleicht eine Pyelonephritis mit nicht Nitritbildenden Keimen?
Ich glaube ich sollte jetzt aufhören, ist schon spät geworden!!!
Gute Nacht, ........gähn
LG Sina

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wie war das nochmal mit dem Vitamin C und der Verfälschung der Werte???

[andreas-hasselmann]

Gut ! 2 Möglichkeiten warum der Teststreifen kein Nitrit anzeigt !
1) es handelt sich um nicht-Nitritbildende Bakterien,z.B.Neisseria Gonorrhoeae !, Viren, Pilze,Protozoen, unwahrscheinlich aber möglich
2) hohe Mengen Vit.C verfälschen das Ergebnis ! sog.Falsch-positives Ergebnis !
es gibt noch ne 3 Möglichkeit, mal schauen wer drauf kommt grübel !

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PS. was ist mit den körperlichen Untersuchungsbefunden bei Cystitis+Pyelonephritis ???

[Phila]

- damit Nitrat zu Nitrit umgewandelt werden kann, muss der Urin eine bestimmte Zeit in der Blase sein, das ist jedoch bei unserer Pat. mit DK nicht denn er wird sofort abgeleitet - deshalb Nitrit neg.

Warum eigentlich hat eine solche Patienten, die sehr wahrscheinlich für lange Zeit einen Urinkatheter benötigt keinen suprabubischen DK? Dieser wäre gerade wg. der Infektionsgefahr doch viel vorteilhafter.

[BirgitK]

Upps, ja, klar 4xd wird der Beutel entleert, klassischer Fall von "nicht richtig lesen"

[andreas-hasselmann]

SUPER ! Das war die 3 Möglichkeit ! Die Umwandlung von Nitrat in Nitrit braucht einige Std. (PS es mußte natürlich heißen Vit-C verfälscht die Werte und führt zu Falsch Negativen Werten ! sorry nobody is perfect)
So was könnte man jetzt als Trick machen um rauszukriegen ob es wirklich "Nicht-Nitritbildende Keime" sind oder ob es einfach 1 Meßproblem ist ???
PS. Der optimale "Suprapubische" Harnblasenkatheter konnte nicht gelegt werden in der Klinik da aufgrund von Med.Ausflockungen der "normale"Kat.
schon 2x fast verstopft wäre...

[Sina]

Hallo Andreas!!!

Das mit den Untersuchungstechniken ist so eine Sache, denn die Frau liegt im Wachkoma und ich kann sie ja nicht fragen ob sie eine schmerzhafte Blasenentleerung hat oder häufig entleert, oder nachts vermehrt auf`s Klo muß.
Auch kann ich sie nicht fragen ob sie Blasentenesmen hat. Schwitzt sie stark?
Ich glaube nämlich das könnte ein Zeichen dafür sein dass sie Schmerzen hat.
Zur Pyelonephritis fällt mir in erster Linie der Flankenschmerz ein. Kann man dass bei einer Wachkomapatientin testen? ( Vielleicht ist sie in der Lage unwillkürlich auf Schmerzreaktionen zu reagieren?)
Ansonsten bleibt meiner Meinung nach nur die Blutuntersuchung, aber es sollte ja schnell gehen, gell?
Also ich muß mal schnell grübeln gehen,...

Liebe Grüße Sina

[andreas-hasselmann]

Hallo Sina ! Also Schwitzen ist prinzipiell 1 Problem bei der Pat. Sie ist stark parasympatisch innerviert, da der Sympathikus aufgrund der Hirnschäden kaum noch 1 Rolle spielt...trotz "GASTROZEPIN(Pirenzepin), das ähnlich wie Atropin wirkt, nur schwächer, sind erhöhte Speichelproduktion+Schwitzen ständig vorhanden. Deshalb liegt der RR auch niedrig...also evt. wenn Puls+RR stark ansteigen könnte dies auf Schmerzen hindeuten...(wie bei der Beurteilung der Narkosetiefe durch den Anästhesisten...) Aufsetzen an die Bettkante geht nur wenn die Tochter Sie hält+stützt, Sie würde sonst seitlich od.nach vorn-überkippen...und Du müßtest die Nierenlager beklopfen auf Schmerz, evt würde Sie das Gesicht etwas verziehen, ? ziemlich schwierig also aber was könnte ich in der Urindiagnostik ändern um endlich mein Nitritfeld +++ zu bekommen , damit alles passt ???

[Sina]

...grübel,....grübel,....grübel...

grüblerischer Gruß Sina

[Phila]

Hallo Andreas, erst mal muss ich loswerden, dass ich dieses Rätsel hier soooo spannend finde!
Ich würde den Urinkatheter für eine Stunde abklemmen und dann steril entnehmen. Ob eine Stunde ausreichend ist weiss ich aber nicht so genau.

Das Abklopfen und Diagnostik über Gesicht verziehen bzw. Pulsanstieg ...hmmm schwierig....würde ich höchstens als zus. Symptom dann hinzuziehen.