Fallbeispiel für HPA Prüfungsvorbereitung - Anamnese

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, vielleicht macht euch dieses Fallbeispiel mehr Freude:

"Eine 50 jährige Patientin kommt in eure Praxis. Sie fühlt sich müde und schlapp, hat Oberbauchbeschwerden, Gelenkschmerzen und Rückenschmerzen. Außerdem hat sie mehrmals täglich dünnflüssige blutige Durchfälle."

Anders als beim Fallbeispiel nebenan, sollte man hier eine Anamnese erheben, im Anschluss eine körperliche Untersuchung vornehmen und auch die weiterführenden Untersuchungen durch den Arzt nennen.

Und wie sieht es aus? Habt ihr Lust mitzumachen?

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, was sollen wir mit dieser Patientin machen? Was braucht ihr um euch annähern zu können?

[Heinz-D. Hornung-Werner]

Wie alt ist sie?
Ist sie verheiratet?
Hat sie Kinder?
Welche Vorerkrankungen gibt es?
Wie sieht ihre Ernährung und Trinken aus? 
Seit wann hat sie die Durchfälle und Oberbauchschmerzen?
Gab es Operationen?
Welchem Job geht sie nach?
War sie schon bei einem Arzt, wenn ja gibt es Blutwerte? 
Gab es früher schon gastrointestinale Beschwerden? 
War sie in Urlaub? 
Gibt es Allergien oder Unverträglichkeiten? 
Trinkt Sie Alkohol? 
NimmtSie Drogen? 
Welche Medikamente nimmt sie ein oder hat sie wegen den Beschwerden eingenommen?
Ist sie gestürzt?
Hat sie Fieber?
Wie ist der RR?

[Claudia Scholz]

Müdigkeit und Oberbauchbeschwerden lassen mich an die Leber denken und von da ist es zur Virushepatitis mit BV ja nicht weit. ...
Allerdings weiß ich nicht, ob BLUTIGE Durchfälle dazu passen. 
Trotzdem würde ich bei der Inspektion besonders die Skleren anschauen, nach Juckreiz fragen und eine Kratzauskultation der Leber vornehmen, um zu schauen, ob sie vergrößert ist. 
LG Claudia

[Bonnie2000]

Blutige Durchfälle würde ich nicht (unbedingt) einer Virushepatitis zuordnen.
Bei Blutigen Durchfälle und Oberbauchbeschwerden denke ich auch an eine Darmentzündung, v.a. Colitis ulcerosa.

[Marlene Furtwängler]

DANKESCHÖN! Schön, dass ihr doch Lust habt...dann kommen hier eure Antworten:

Wie alt ist sie?

50


Ist sie verheiratet?

ja

Hat sie Kinder?

ja, 3

Welche Vorerkrankungen gibt es?

Konjunktivitis
Rhinitis, Sinusitis und Otitis media
Hämaturie
Hypertonie


Wie sieht ihre Ernährung und Trinken aus? 

normal

Seit wann hat sie die Durchfälle und Oberbauchschmerzen?

seit Monaten

Gab es Operationen?

nein

Welchem Job geht sie nach?

Heilpädagogik


War sie schon bei einem Arzt, wenn ja gibt es Blutwerte? 

ja
welche wären interessant?

Gab es früher schon gastrointestinale Beschwerden? 

ja, immer mal wieder

War sie in Urlaub? 

ja

Gibt es Allergien oder Unverträglichkeiten? 

keine bekannt

Trinkt Sie Alkohol? 

nein

NimmtSie Drogen? 

nein

Welche Medikamente nimmt sie ein oder hat sie wegen den Beschwerden eingenommen?

Schmerzmittel
Prednisolon
Betablocker
Vitamin- und Mineralstoff Präparate
Angocin
Sinupret
...

Ist sie gestürzt?

nein

Hat sie Fieber?

nein

Wie ist der RR?

140/90


Trotzdem würde ich bei der Inspektion besonders die Skleren anschauen, nach Juckreiz fragen und eine Kratzauskultation der Leber vornehmen, um zu schauen, ob sie vergrößert ist.

Skleren frei, kein Juckreiz
Leber leicht vergrößert


Dankeschön ihr Lieben, was braucht ihr noch?

[Claudia Scholz]

Wo und wann war sie in Urlaub?
Weshalb nimmt sie Prednisolon?
Was heißt Essen und Trinken normal, da hätte ich gern ein Ernährungsprotokoll eines kompletten Tages oder noch besser der letzten Woche. 
Woher kommt die Hämaturie? Hat sie selbst das Blut gesehen oder hat der Arzt ihr das gesagt? (Mikro- oder Makrohämaturie?)
Da würde ich gern selbst einen Urinstick machen und sehen, was ich da evtl. noch so finde... 
Wie sehen Stuhl und Urin aus?
An Blutwerten fände ich eigentlich alles spannend: Leberwerte, Entzündungswerte, Fettwerte, Harnsäure, Glucose, Hb, MCV, (Anämie?)…
Ist sie eher über- oder untergewichtig? Puls?
Gesichtsfarbe? Auffällige Haut wie Akne oder Ausschläge? Striae?
Hat noch jemand in der Familie gastrointestinale Beschwerden?
LG Claudia

[Marlene Furtwängler]

DANKESCHÖN!

Wo und wann war sie in Urlaub?
letztes Jahr an der Nordsee


Weshalb nimmt sie Prednisolon?
Sie hatte immer wieder mal Entzündungen und da hat sie dann Kortison bekommen

Was heißt Essen und Trinken normal, da hätte ich gern ein Ernährungsprotokoll eines kompletten Tages oder noch besser der letzten Woche.   
normale deutsche Kost  (wenn ich dazu komme, werde ich den ganzen Wahnsinn mal aufschreiben 

Woher kommt die Hämaturie? 
Hat sie selbst das Blut gesehen oder hat der Arzt ihr das gesagt? (Mikro- oder Makrohämaturie?)
beides

Da würde ich gern selbst einen Urinstick machen und sehen, was ich da evtl. noch so finde... 
Ery, Leuko, Protein, Glukose


Wie sehen Stuhl und Urin aus?
hellbraun
gelb


An Blutwerten fände ich eigentlich alles spannend: Leberwerte, Entzündungswerte, Fettwerte, Harnsäure, Glucose, Hb, MCV, (Anämie?)…
Warum sollten die jeweils bestimmt werden?

Ist sie eher über- oder untergewichtig? 
über

Puls?
75

Gesichtsfarbe? 
normal

Auffällige Haut wie Akne oder Ausschläge? 
sie sagt, dass sie manchmal Punkte auf der Haut hat

Striae?
nein

Hat noch jemand in der Familie gastrointestinale Beschwerden?
nein

D A N K E S C H Ö N 

was braucht ihr noch?

[birte]

Hallo,
Ich hoffe, ich hab es nicht überlesen und die Fragen sind noch nicht gestellt worden.

Hat sie bekannte Erkrankungen? Wenn ja welche?
Ist sie operiert worden? Wenn ja welche?

Ich find die Aussage " immer wieder Entzündung deswegen Kortison Einnahme" etwas undurchsichtig für mich.
Da würde ich gerne mehr wissen: welche Entzündung? Wie sieht die Entzündung aus? Was hat sie ausser Kortison genommen/ versucht?
Kortison kann zu Magenblutung führen. Magenblutung ist aber eher Teststuhl. Wie genau sieht also ihr blutiger Stuhl aus? Frisches rotes Blut? Schwarzer Stuhl? Wie oft und viel?

Wann hat sie Oberbauchschmerzen? Kann sie das in Zusammenhang zu etwas bringen? Nach dem Essen? Eher nüchtern?

Wie beschreibt sie die Schmerzen? Bewegungsabhängig? Auch in Ruhe? Dauernd oder nur ab und an?

Ist die Hämaturie abgeklärt worden?

Lg

[angelikahez]

Hallo an alle, hallo Marlene,

Kortison wird vom Arzt u. a. auch bei Entzündungen verordnet.

Ich würde die Dame gerne Fragen, ob Sie evtl. Fisteln oder sonstige eigenartige Veränderungen (Ödeme) im Analbereich hat.
Es wäre auch interessant zu wissen, ob das in Schüben kommt und mal schlimmer und mal weniger schlimm ist mit den Durchfällen.
Kann es sein, dass das Problem schon seit mehr als 10-20 Jahre besteht und nun immer schlimmer geworden ist?

Liebe Grüße und danke für den Fall ? Angelika

[Claudia Scholz]

Wenn sie Glucose im Urin hat, tippe ich schon mal auf Diabetes mellitus.
Da reicht im Blut der HbA1c-Wert, um die Langzeitbelastung der Erys mit Zucker zu sehen.
Trotzdem könnte man auch mal - wenn sie noch nüchtern ist- an der Fingerbeere einen Blutglucosetest machen.
Erys, Leukos und Protein im Urin lässt mich an eine Entzündung weiter oben in Harnapparat denken, da ja anscheinend die Niere schon nicht mehr in der Lage ist, die Eiweiße zurück zu halten. Da sie aber kein Fieber hat, ist es wohl eher ein chronisches Geschehen.
Auf jeden Fall aber kein Fall für die Naturheilpraxis, zumal sie ja anscheinend gleich mehrere schwere Erkrankungen hat.
Mehrmals täglich blutige Durchfälle in Verbindung mit Gelenkschmerzen lassen mich an M.Crohn denken.
Zu den Blutwerten:
- die Leberwerte wollte ich gern bestimmen, da die Leber vergrößert ist und sie müde ist und Oberbauchbeschwerden hat.
- Glucose, Fettwerte und Harnsäure, da sie übergewichtig ist und ich sehen wollte, ob ein metabolisches Syndrom vorliegt
- Entzündungswerte wegen des Blutes in Urin und Stuhl
- Hb und MCV, um zu sehen, ob durch den Blutverlust bereits eine Anämie vorliegt, was ja ebenfalls die Müdigkeit erklären könnte
Aber wie oben bereits gesagt, würde ich sie erstmal zurück zum Arzt schicken und dann evtl. begleitend behandeln, indem ich versuche, sie von einem gesünderen Lebensstil zu überzeugen. Ob begleitend bei einem doch anscheinend eher schweren Fall Leber- und Nierenstärkende pflanzliche Mittel in Frage kommen, weiß ich ehrlich gesagt noch nicht.   
LG Claudia

[Bonnie2000]

Welche Entzündungen hatte denn die Frau genau immer mal wieder?

Wann treten die Punkte auf der Haut auf? Wie oft? Wie sehen sie genau aus? Wie lange beobachtet sie diese Punkte schon? Wie lange bleiben sie? Gehen sie von alleine wieder weg?

Ist sie wegen der Hämaturie in Behandlung? Wo? Welche?

Die Frau nimmt ja einige Medikamente. Ich kenne sie im einzelnen nicht genau. Da würde ich auch mal nach den möglichen Neben- bzw. Wechselwirkungen forschen.

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, D A N K E S C H Ö N! 

Hier kommen eure Antworten und die Gegenfragen:


Welche Entzündungen hatte denn die Frau genau immer mal wieder?

siehe oben bei Vorerkrankungen 
Hämaturie (Nephritis)


Wann treten die Punkte auf der Haut auf? Wie oft? Wie sehen sie genau aus? Wie lange beobachtet sie diese Punkte schon? Wie lange bleiben sie? Gehen sie von alleine wieder weg?

Was für "Punkte" könnten das denn sein?

Ist sie wegen der Hämaturie in Behandlung? Wo? Welche?

gerade nicht, sie hat genug vom Kortison und wollte diesmal etwas etwas anderes ausprobieren

BZ nüchtern:

99 mg/dl

ob Sie evtl. Fisteln oder sonstige eigenartige Veränderungen (Ödeme) im Analbereich hat.

nein

Es wäre auch interessant zu wissen, ob das in Schüben kommt und mal schlimmer und mal weniger schlimm ist mit den Durchfällen.

ja

Kann es sein, dass das Problem schon seit mehr als 10-20 Jahre besteht und nun immer schlimmer geworden ist?

ja

Hat sie bekannte Erkrankungen? Wenn ja welche?

siehe oben


Ist sie operiert worden? Wenn ja welche?




nein



 welche Entzündung? Wie sieht die Entzündung aus? 



siehe oben



Was hat sie ausser Kortison genommen/ versucht?



bis jetzt nichts



Wie genau sieht also ihr blutiger Stuhl aus? Frisches rotes Blut? Schwarzer Stuhl? Wie oft und viel?



2-4 mal, rot



Wann hat sie Oberbauchschmerzen? Kann sie das in Zusammenhang zu etwas bringen? Nach dem Essen? Eher nüchtern?



nein



Wie beschreibt sie die Schmerzen? 

ziehend

Bewegungsabhängig? 

nein

Auch in Ruhe? 

ja, manchmal

Dauernd oder nur ab und an?

immer mal wieder



Ist die Hämaturie abgeklärt worden?

ja, der Arzt hat es versucht, aber nichts gefunden


zu den vorgeschlagenen DDs:


Erys, Leukos und Protein im Urin lässt mich an eine Entzündung weiter oben in Harnapparat denken, da ja anscheinend die Niere schon nicht mehr in der Lage ist, die Eiweiße zurück zu halten. Da sie aber kein Fieber hat, ist es wohl eher ein chronisches Geschehen.

JA


Auf jeden Fall aber kein Fall für die Naturheilpraxis, zumal sie ja anscheinend gleich mehrere schwere Erkrankungen hat.



JA! wäre möglich. 
ABER schaut trotzdem nochmal, ob ihr in der Lage seid ALLE Symptome einem einzigen Krankheitsbild zuzuordnen?



Mehrmals täglich blutige Durchfälle in Verbindung mit Gelenkschmerzen lassen mich an M.Crohn denken.



JA



Zu den Blutwerten:

- die Leberwerte wollte ich gern bestimmen, da die Leber vergrößert ist und sie müde ist und Oberbauchbeschwerden hat.

- Glucose, Fettwerte und Harnsäure, da sie übergewichtig ist und ich sehen wollte, ob ein metabolisches Syndrom vorliegt

- Entzündungswerte wegen des Blutes in Urin und Stuhl

- Hb und MCV, um zu sehen, ob durch den Blutverlust bereits eine Anämie vorliegt, was ja ebenfalls die Müdigkeit erklären könnte



JA, sehr gut! Und D A N K E S C H Ö N für das Beantworten der Gegenfrage!!!!



Allerdings haben wir in diesem Fallbeispiel (wieder) etwas Wichtiges (noch?) nicht beachtet. Eigentlich hätten wir noch nicht mal so ausführlich Fragen dürfen (ich wollte nur nicht gleich wieder rumnörgeln, nachdem es hier dann mal losgegangen ist...). 

WAS FEHLT um zu sehen, OB ich überhaupt eine Anamnese/Blutbild machen "darf"?


Aber wie oben bereits gesagt, würde ich sie erstmal zurück zum Arzt schicken und dann evtl. begleitend behandeln, indem ich versuche, sie von einem gesünderen Lebensstil zu überzeugen. Ob begleitend bei einem doch anscheinend eher schweren Fall Leber- und Nierenstärkende pflanzliche Mittel in Frage kommen, weiß ich ehrlich gesagt noch nicht. 

Ich würde hier an dieser Stelle überhaupt noch KEINE Therapie anbieten. Was fehlt um überhaupt zu entscheiden, OB der HP behandelt? Es gibt mehrere Faktoren die hier berücksichtigt werden müssen.

Die Frau nimmt ja einige Medikamente. Ich kenne sie im einzelnen nicht genau. Da würde ich auch mal nach den möglichen Neben- bzw. Wechselwirkungen forschen.

JA

Ihr Lieben, wie geht es weiter mit dieser Patientin? Könnt ihr noch die offen gebliebenen Gegenfragen beantworten?

[Bonnie2000]

Was fehlt, um zu entscheiden, ob der HP behandelt? -

Liegt ein Notfall vor bzw. besteht eine Erkrankung mit Behandlungsverbot für den HP.
Bzw. liegt eine schwere Erkrankung vor, wo es die Sorgfaltspflicht verbietet, als HP zu behandeln.

Bei den Punkten auf der Haut könnte es sich um Petechien handeln, z.B., infolge hämorrhagischer Diathese, Vaskulitis, als Medikamenten-NW.

Bei einem BZ-Wert nüchtern von 99 mg/dl und diesen Vorerkrankungen, Symptomen müsste man auf jeden Fall die Sache weiter verfolgen.

[birte]

Was fehlt:

Notfall?
Nein, im Moment kein akuter Notfall

Behandlungsverbot?
Es liegt meiner Meinung kein Behandlungsverbot vor.

Infektionskrankheit?
Zum jetzigen Zeitpunkt nein.


Lg

[birte]

Oh, sorry, Bonnie, wir waren wohl gleichzeitig

Lg

[Bonnie2000]

Kein Problem :-)

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, sehr schön DANKE!

JA, niemand hat geschaut, ob es sich um einen Notfall handelt!



Notfall? 
Nein, im Moment kein akuter Notfall - SICHER? Wovon hängt das ab?

Wie hätte das abgeklärt werden können?

Das würde ich auch weiterhin im Auge behalten, insbesondere wenn weiterführende Untersuchungen in Auftrag gegeben werden, deren Ergebnisse und Auswertung länger dauern!

Also gut um das weiter zu verfolgen...Wie hätte man den Notfall abklären können?

[birte]

Nein im Moment kein Notfall

Im Moment meint, die Frau ist nicht akut luftnötig, kein so heftigen Schmerzen, dass sie z.b. nicht gerade sitzen kann oder ähnliches.
Das - und das meinte ich mit im Moment ( vllt ist auf den ersten Blick besser formuliert) - Schließt aber z. B keine Blutung aus, die sehr schnell sehr akut werden kann, oder akutes Abdomen was sich aus dem bisherigen Geschehen schnell entwickeln kann.
Es ist eine Situation, die für den Moment kein Notfall mit akutem Handlungsbedarf ist (z.B. Beatmung, Schocklage) aber jederzeit dahin kommen kann.

Also, durchaus etwas, was immer im Hinterkopf sein sollte!

Lg

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön!

"Im Moment meint, die Frau ist nicht akut luftnötig, kein so heftigen Schmerzen, dass sie z.b. nicht gerade sitzen kann oder ähnliches." 

Niemand hat das explizit erfragt! oder andere Angebote gemacht, die den Notfall erstmal ausgeschlossen haben...

Schau mal oben, es ging sofort los mit ausführlicher Anamnese und ich dachte, ich lasse es erstmal weiter laufen, vielleicht ergibt es sich ja, dass noch jemand das abklärt. Als dann weiter führende Untersuchungen/Therapievorschläge kamen, dachte ich muss mal mit euch zusammen kurz innehalten...

ok? 

Wie hätte man abklären können, ob offensichtlicher Notfall ja oder nein?