Fallbeispiel für HPA Prüfungsvorbereitung - 28 jährige Ökotrophologin

[KirstenSchwörer]

Guten Morgen zusammen


Ich komme noch einmal zurück auf die Blutuntersuchungen, speziell im Hinblick auf die Leberthematik (Ich kann mich daran erinnern, dass die Leber bzw. Kohlehydratstoffwechsel Wechselwirkungen hat auf bestimmte Hormone, die unser psychisches Wohlbefinden steuern) auch eventuelle „versteckte“ Krankheiten, da Sie ja im Krankenhaus doch recht engen Patientenkontakt hat, dazu würde ich zunächst einmal die folgenden Parameter bestimmen wollen:

Entzündungswerte:
BKS
CRP

„Allgemeine“ Blutwerte:
Anzahl der Leukozyten
Anzahl der Erythrozyten
Anzahl der Thrombozyten 
Hb 
HKT
MCV
MCH

Leberwerte:
SGPT
SGOT
Gamma-GT
AP
Gamma Globuline

eventuell (Je nach Befund der o.A. Untersuchungen) auch noch:
Albumine
Prothrombin
Serumeisen

Was noch an Information fehlt ist der Impfstatus der Patientin.
Sind alle Impfungen aktuell?
Hat Sie alle für Ihre Tätigkeit im KKH erforderlichen / empfohlenen Impfungen erhalten?

Ich würde ihr darüber hinaus empfehlen, sich regelmäßig an der frischen Luft zu bewegen, ein Spaziergang ist ausreichend, es muss nicht direkt ein Marathon sein. 

Noch eine Frage zum BZ - reicht der Wert so aus, oder würde man zur Sicherheit doch noch einmal den nüchtern BZ bestimmen (ist ja nicht sooo aufwändig), um sicher zu sein, dass die Glukosetoleranz normal ist und ein M. Ausgeschlossen werden kann?

[katha_w]

Liebe Kirsten,

in der Regel können wir bei einem Fallbeispiel ein Blutbild erst anfordern, wenn ein hinreichender Verdacht auf eine bestimmte Pathologie vorliegt. 

Da bisher alle körperlichen Untersuchungen o.B. waren, die Patientin kaum Alkohol trinkt und keine Medikamente nimmt, ist das bisher denke ich nicht der Fall.

Diese Herangehensweise soll uns darauf aufmerksam machen, auch später in der Praxis unnötige Kosten für den Patienten zu sparen, da er ja alles bezahlen muss. 

Wenn dich das Leberthema nicht los lässt, ist es ok das weiter zu verfolgen. Gibt es Anzeichen die wir noch nicht abgefragt haben, die auf Leber deuten könnten? 

Wie kannst du deinen Verdacht weiterverfolgen ohne eine Blutuntersuchung zu veranlassen? 

Versuch das mal so anzugehen und guck ob wir was übersehen haben. Vielleicht kriegst du dein Blutbild dann, weil ein begründeter Verdacht vorliegt. So denke ich wird Marlene das weiterhin ablehnen, hat sie ja bei Bonnie gerade erst gemacht. 

Gibt es vielleicht noch andere Richtungen, die du einschlagen würdest? Fällt dir noch eine Erkrankung ein, die man abfragen kann? 

Ganz liebe Grüße,
Katha

[KirstenSchwörer]

Liebe Katja,

okay, das macht Sinn, ich bin möglicherweise etwas ungeduldig, da sich der Fall als doch sehr schwammig und schlecht greifbar darstellt, mir fällt auch aktuell nichts mehr ein, was man zur Leber (oder anderen Themen) noch weiter fragen könnte, da die "Beschwerden" so allgemein sind.

Vielleicht nochmal zur Schlafqualität? Schläft sie durch oder wacht Sie nachts auf? Wie oft? Kann Sie gut wieder einschlafen?

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön ihr Lieben!!! 

Dankeschön liebe Katha für die Erläuterungen zu den Blutwerten das trifft den Nagel exakt auf den Kopf! Außerdem kommt noch der Aspekt dazu, dass man heutzutage auch in der Medizin von der s.g. "Schrotschuss-Diagnostik" immer mehr Abstand nimmt. 
Der Arzt würde also auch kein Blutbild oder irgendeine andere zusätzliche Kosten verursachende Untersuchung anfordern, wenn kein begründeter Verdacht besteht. Ich bräuchte also für jeden Wert mal mindestens ein Symptom aus der Anamnese und einen Befund aus der klinischen Untersuchung um weitere Kosten zu rechtfertigen...
ABER da ihr HPs seid, braucht ihr doch sowieso KEIN Blutbild um die Leber "zu entdecken" bei einem Patienten. Ganzheitlich/Naturheilkundlich sieht man doch die Leber schon Jahre bevor sie sich im Blutbild zeigen würde (wenn dort die Wert überhaupt jemals hoch gehen) - da habt ihr sie doch schon lange entdeckt die Leberschwäche!

Aber auch für den AA könnten wir die Leber weiterverfolgen: was wären denn die Leitsymptome usw., wenn sie tatsächlich einen Leberschaden hat? (aber ich kann schon gleich sagen: "alles nein" hier in diesem Fall)

eine Frage würde ich sehr gerne an euch geben:
"Noch eine Frage zum BZ - reicht der Wert so aus, oder würde man zur Sicherheit doch noch einmal den nüchtern BZ bestimmen (ist ja nicht sooo aufwändig), um sicher zu sein, dass die Glukosetoleranz normal ist und ein M. Ausgeschlossen werden kann?"
Sehr schöne Frage!!! Dankeschön! Kann da bitte jemand was dazu sagen?


darf ich das auch nochmal zur Diskussion stellen? Wie ist das mit der Diagnostik und der Therapie?: "Ich würde ihr darüber hinaus empfehlen, sich regelmäßig an der frischen Luft zu bewegen, ein Spaziergang ist ausreichend, es muss nicht direkt ein Marathon sein."


hier die noch offenen Antworten zu euren anderen Fragen, soweit ich sie geben kann:

Sind ihr Kontakte mit Patienten bekannt, die an übertragbaren Infektionskrankheiten litten?
Hat ihr Partner an einer diagnostizierte Erkrankung?
nein

Ok ich frag mal allgemeiner...sind in ihrer Familie psychische Erkrankungen bekannt? 
Gibt es jemanden in ihrer Familie der ebenfalls über Konzentrationsprobleme 
nein 

Überforderung klagt? 
Oder dazu neigt gereizt zu sein? 
ihre Mutter manchmal




Wie war es bei ihr in der Schule (ist ja noch nicht sooo lange her)? Fiel ihr der Unterricht leicht? Konnte sie den Themen gut folgen? 

ja


Wie ist es jetzt auf der Arbeit? Behält sie gut den Überblick? Fällt es ihr schwer Aufgaben zu Ende zu bringen? Wird sie leicht abgelenkt?

ja und nein, manchmal nicht


Sind alle Impfungen aktuell?
Hat Sie alle für Ihre Tätigkeit im KKH erforderlichen / empfohlenen Impfungen erhalten?
ja

Vielleicht nochmal zur Schlafqualität? Schläft sie durch oder wacht Sie nachts auf? Wie oft?
1-2 mal

Kann Sie gut wieder einschlafen?
unterschiedlich, mal ja mal nein

[Bonnie2000]

Dankeschön an alle Mitrater und an Marlene!

Leberschaden:
Ein Leberschaden würde sich durch dumpfe Oberbauchbeschwerden, Unverträglichkeit bestimmter Speisen (v.a. Fett),
Leberhautzeichen, evtl. Ikterus zeigen.

Blutzucker:
Der Nüchtern-Blutzucker-Wert wäre auf jeden Fall wichtig.
Der bekannte Wert ist ja stark davon abhängig, welche Nahrung wann aufgenommen wurde.

Bewegungsempfehlung:
Wenn Du so fragst, würde ich annehmen, dass es sinnvoll ist, zuerst eine sichere Diagnose zu stellen.
Es könnte ja sein, dass Bewegung kontraindiziert ist.

Weitere Fragen:
Wird sie nachts wach, weil sie zur Toilette muss? Oder aus anderen Gründen?
Was hindert sie am Wiedereinschlafen? Gedankenkreisen?

Persönliche Anmerkung:
Ich persönlich habe es leider bei Arzt- und auch HP-Besuchen bisher immer so erlebt, dass man mit Blutbild - mehr oder weniger ausführlich - schnell zur Hand war. Drum schien mir das Vorgehen hier ziemlich unrealistisch. Danke für die Aufklärung!

[katha_w]

Dankeschön

Zum BZ würde ich sagen, den haben ich so stehen lassen, weil: 

- Der Wert nach Nahrungsaufnahme nicht grenzwertig war (< 140 mg/dl wäre hier der 2 Std Wert bei normaler Ernährung) 

( ich hatte mal mit einem Arbeitskollegen eine Tauglichkeitsuntersuchung. Da mussten wir mitten in der Arbeitszeit hin und hatten nen wahnsinnig anstrengenden Tag. Haben weil wir so müde waren nen Energydrink getrunken ohne daran zu denken, dass die den BZ messen wollen. Wir hatten beide nen Wert von über 500 mg/dl und haben die armen Damen dort ziemlich geschockt. Die dachten wir fallen gleich ins Koma...)

- Die Patientin sich gesund ernährt, nicht übergewichtig ist

- keine Vorerkrankungen hat, körperlich alles o.B. war

- sie für eine Erstmanifestation des Typ 1 ein bisl zu alt und für Typ 2 ein bisl jung ist (was natürlich nichts ausschließt, aber zusammen mit den anderen Faktoren eine Rolle für mich gespielt hat, wie wahrscheinlich es sein kann)

- Symptome wie Polydipsie und Polyurie verneint wurden

Somit bestand für mich kein hinreichender Verdacht da weiter nachzuhaken auch wenn sie sich in der Freizeit wenig bewegt.

Wären die Kombinationen aus Risikofaktoren und Verdachtsmomenten bei den Symptomen anders, hätte ich da natürlich nachgehakt. 

Vielleicht war das ein Fehler meinerseits aber da wird uns Marlene dann irgendwann wieder hinführen   

Liebe Grüße

[katha_w]

Zur Bewegungsempfehlung: 

Bonnie hat das denke ich bereits gut beantwortet, vor Therapie muss natürlich Diagnostik kommen. 

Auch wenn es nicht zwingend kontraindiziert ist und ja tatsächlich Bestandteil der meisten Therapiekonzepte ist, sich ausreichend zu bewegen und natürlich am Besten draußen mit natürlichem Licht und hoffentlich guter Luft, würde ich davon absehen Patienten etwas zu raten bevor ich Ihnen wenigstens ne Verdachtsdiagnose mit auf den Weg geben kann. 

Schon alleine um nicht den Eindruck zu machen "Pauschalkuren" zu empfehlen. Ich würde mir als Patient verarscht vorkommen (kam ich mir auch schon in solchen Situationen).

Bei mir schaltet da irgendwie die innere Stimme an, nach dem Motto "die weiß zwar nicht was ich hab, aber es wird mit Sicherheit durch Bewegung an der frischen Luft kuriert. Und morgen komm ich mit ner Lebensmittelvergiftung und die geht dann bestimmt auch durch spazieren weg..." 

Ich denke auch wenn es nicht zwingend kontraindiziert ist, verliert man durch Therapieempfehlungen VOR Diagnosefindung irgendwie an Seriosität. Und ja manchmal kann es tatsächlich schaden. 

LG

[KirstenSchwörer]

Guten Morgen, ihr Lieben,

vielen Dank für euer Feedback, die Systematik ist jetzt Kristall-Klar  
Erscheint so, als bliebe uns als derzeit einzige Verdachtsdiagnose die Psyche, ich fasse noch einmal die wichtigsten Punkte zusammen, bzw. ergänze  Katjas Übersicht damit wir den Überblick nicht verlieren (oder wieder bekommen  )


28 jährige Patientin, 1,60m, 60kg, 60 Puls, RR 120/80

lebt mit ihrem langjährigen Freund in einer separaten Wohnung im Haus der Eltern

fühlt sich seit 5 Jahren müde, abgeschlagen, antriebslos, kein Auslöser bekannt
Konzentrationsschwierigkeiten: muss Sätze manchmal 2mal lesen, um zu folgen, hatte früher aber keinerlei Probleme in der Schule

arbeitet im KKH, hat manchmal Stress, 
findet den Beruf sowie das Verhältnis zu den Kollegen ganz ok
fühlt sich bei der Arbeit manchmal überfordert (Mutter hat das ebenfalls!)
im Beruf ist Sie manchmal schnell abgelenkt, verliert den Überblick bzw. es fällt ihr schwer Aufgaben zu ende zu bringen
schläft 7-8 Std. täglich, fühlt sich morgens trotzdem müde
wacht Nachts 1-2 mal auf, kann manchmal nicht wieder gut einschlafen

Impfungen komplett
Vorerkrankungen: keine genannt, keine häufigen Infekte, keine Vorbefunde, keine familiären körperlichen Erkrankungen, Partner ist gesund
Infektionskrankheit KKH unwahrscheinlich
Reiseanamnese ./.
Medikamentenanamnese ./.
kein übermäßiger Alkoholkonsum, geregeltes Leben

Ernährung: vorwiegend Vollwert Mischkost - mit etwas hohem Proteinanteil
Trinkmenge ok

Hobbies: kein Sport, liest gern

verneinte Symptome: keine Verdauungsbeschwerden, keine Kopfschmerzen, kein Fieber, kein Frieren oder Schwitzen
allgemeine körperliche Untersuchung: ohne Befund
BZ normal

Weitere Fragen, die mir hier jetzt noch einfallen:

- Warum macht Sie keinen Sport? (z.B. weil Sie eine körperliche Einschränkung hat oder Schmerzen, oder eher, weil sie eben lieber ein Buch liest und der gemütliche Typ ist)
- Der Vollständigkeit halber: 60 kg Gewicht, das hält Sie schon länger? Oder hat Sie vor 5 Jahren/ 1 Jahr/ 6 Monaten mehr gewogen? Wieviel?
- Wenn Sie nachts aufwacht - warum? 
- Warum kann Sie nicht wieder einschlafen? Kreisen z.B. Ihre Gedanken? 
- Sie lebt ja sehr behütet und es ist für alles gesorgt - wie empfindet sie das? Ist sie glücklich?
- Wenn Sie in die Zukunft blickt - gibt es etwas, woraufhin sie arbeiten will, hat sie Ziele und Wünsche im Leben? Welche? Wie sieht Sie de Zukunft/ in die Zukunft?

Euch einen schönen Tag

[Marlene Furtwängler]

Schön ihr Lieben! DANKE!



Dankeschön für alle Erläuterungen zum Thema Therapieempfehlung vor Diagnosestellung! 
Mit der Untersuchung zum Nüchtern-BZ bin ich ganz bei Katha, nichts deutet bisher darauf hin, dass ein Diabetes vorliegen könnte...daher für jetzt keine weitere Untersuchung notwendig...

Dann gebe ich mal wieder Antwort so gut ich kann:

Weitere Fragen:
Wird sie nachts wach, weil sie zur Toilette muss? 
nein

Oder aus anderen Gründen? Was hindert sie am Wiedereinschlafen? 
Gedankenkreisen?
das weiß sie nicht 



- Warum macht Sie keinen Sport? weil Sie eben lieber ein Buch liest und der gemütliche Typ ist
ja

- Der Vollständigkeit halber: 60 kg Gewicht, das hält Sie schon länger? 
Oder hat Sie vor 5 Jahren/ 1 Jahr/ 6 Monaten mehr gewogen? 
Wieviel?
früher in der Schulzeit ca. 50 kg

- Wenn Sie nachts aufwacht - warum? 
- Warum kann Sie nicht wieder einschlafen? Kreisen z.B. Ihre Gedanken? 
siehe oben

- Sie lebt ja sehr behütet und es ist für alles gesorgt - wie empfindet sie das? Ist sie glücklich?
ganz ok

- Wenn Sie in die Zukunft blickt - gibt es etwas, woraufhin sie arbeiten will, hat sie Ziele und Wünsche im Leben? Welche? Wie sieht Sie de Zukunft/ in die Zukunft?

irgendwann vielleicht mal heiraten und Kinder

[karinascha]

Ich bin hier zwar noch der absolute Newbie...

Aber ich würde mal fragen wollen, ob diese Müdigkeit bzw Trägheit auch im Urlaub vorhanden ist. Oder ob sich das auf die Zeit beschränkt in der die Patientin ihrer Arbeit nachgeht?

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön!
Newbie   (musste erstmal nachschlagen  )



Aber ich würde mal fragen wollen, ob diese Müdigkeit bzw Trägheit auch im Urlaub vorhanden ist. Oder ob sich das auf die Zeit beschränkt in der die Patientin ihrer Arbeit nachgeht?
auch im Urlaub

[Bonnie2000]

Hatte sie Kinderkrankheiten oder andere Infektionskrankheiten in ihrer Kindheit bzw. Jugend?

Wie lange arbeitet sie schon in diesem Krankenhaus?

[KirstenSchwörer]

Wie sind denn ihre Arbeitszeiten? Wechselnde Schichten? Nachtdienste? Oder immer regelmäßig am Tag?
Hat Sie eine Brille/ andere Sehhilfen? Sieht sie gut? (soll heißen: die Konzentrations-Störung, die wir bislang hauptsächlich am Lesen festgemacht haben, hängt nicht mit einer Sehschwäche oder schnellem Ermüden der Augen beim Lesen zusammen)
Das sind die letzen Fragen, die mir jetzt zu organspezifischen/ körperlichen Themen einfallen, mal sehen was die Patientin antwortet...

[Bonnie2000]

Schnarcht sie oder gibt es Atemaussetzer nachts?

Hat sie sich früher mehr bewegt, Sport getrieben?
Hat sie Gefühlsstörungen (Kribbeln o.ä.) in Händen, Armen, Füßen, Beinen?
Ist an oder rund um die Augen eine Auffälligkeit erkennbar? z.B. Schielen, Nystagmus
Gibt es Auffälligkeiten bei zielgerichteten Bewegungen? Gibt es einen Tremor?
Ist ihr Gang unauffällig? oder z.B. steif?
Zeigen sich Auffälligkeiten bei Überprüfung der Koordination, z.B. Finger-Nase-Versuch?
Gibt es Auffälligkeiten bei Überprüfung der Hirnnerven?

Wo und was arbeitet ihr Partner? Hat er regelmäßige Arbeitszeiten? Kommt er zu regelmäßigen Zeiten nach Hause?
Welche Hobbys hat er? Was unternehmen sie gemeinsam?

Wie war ihr Sexualverhalten vor dieser Partnerschaft? Hatte sie andere feste Partner?

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön ihr fleißigen Lieben! 

Hatte sie Kinderkrankheiten oder andere Infektionskrankheiten in ihrer Kindheit bzw. Jugend?
Scharlach und Röteln

Wie lange arbeitet sie schon in diesem Krankenhaus?

4 Jahre

Wie sind denn ihre Arbeitszeiten? 
Oder immer regelmäßig am Tag?
ja

 die Konzentrations-Störung, die wir bislang hauptsächlich am Lesen festgemacht haben, hängt nicht mit einer Sehschwäche oder schnellem Ermüden der Augen beim Lesen zusammen
ja

Schnarcht sie oder gibt es Atemaussetzer nachts?
nein


Hat sie sich früher mehr bewegt, Sport getrieben?

nein, außer Schul-/Unisport



Hat sie Gefühlsstörungen (Kribbeln o.ä.) in Händen, Armen, Füßen, Beinen?

Ist an oder rund um die Augen eine Auffälligkeit erkennbar? z.B. Schielen, Nystagmus

Gibt es Auffälligkeiten bei zielgerichteten Bewegungen? Gibt es einen Tremor?

Ist ihr Gang unauffällig? oder z.B. steif?

Zeigen sich Auffälligkeiten bei Überprüfung der Koordination, z.B. Finger-Nase-Versuch?

Gibt es Auffälligkeiten bei Überprüfung der Hirnnerven? 

alles nein bzw. o.B.



Wo und was arbeitet ihr Partner? Hat er regelmäßige Arbeitszeiten? Kommt er zu regelmäßigen Zeiten nach Hause?

ja



Welche Hobbys hat er? 

Computerspiele



Was unternehmen sie gemeinsam?

Zeit verbringen zu Hause im Garten


Wie war ihr Sexualverhalten vor dieser Partnerschaft? Hatte sie andere feste Partner?


nein

[Bonnie2000]

Dankeschön!

Ist diese Arbeitsstelle ihre erste? Oder hatte sie davor schon andere Stellen mit Patientenkontakt?

Wenn sie vorher keine feste Partnerschaft hatte, hatte sie häufig wechselnde Sexualkontakte?

Kann sie sich an einen Zeckenbiss, Insektenstich erinnern, den sie irgendwann mal hatte?

[KirstenSchwörer]

Guten Morgen zusammen

Zu den Kinderkrankheiten hätte ich gerne noch gewusst:
Wann hatte sie die, wie alt war sie da etwa?
Sind die Krankheiten komplikationslos verlaufen, oder ob Sie sich insbesondere beim Scharlach erinnern kann, im Anschluss (Nach 2-3 Wochen) noch einmal krank geworden zu sein? Wie wurde behandelt - „Hausmittel“ oder Antibiotika?

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, Dankeschön!


Ist diese Arbeitsstelle ihre erste? 
ja

Oder hatte sie davor schon andere Stellen mit Patientenkontakt?
nur Praktikum

Wenn sie vorher keine feste Partnerschaft hatte, hatte sie häufig wechselnde Sexualkontakte?
nein

Kann sie sich an einen Zeckenbiss, Insektenstich erinnern, den sie irgendwann mal hatte?

nein

Zu den Kinderkrankheiten hätte ich gerne noch gewusst:
Wann hatte sie die, wie alt war sie da etwa?

da weiß sie nicht mehr genau


Sind die Krankheiten komplikationslos verlaufen, oder ob Sie sich insbesondere beim Scharlach erinnern kann, im Anschluss (Nach 2-3 Wochen) noch einmal krank geworden zu sein? 

ohne Komplikationen

Wie wurde behandelt - „Hausmittel“ oder Antibiotika?
Antibiotika

[KirstenSchwörer]

Danke Marlene,

Um weitere schleichende Infektionsherde auszuschließen:
- Hat Sie gesunde Zähne? Mal eine Zahn-OP/ Wurzelbehandlung gehabt?

  eigentlich hat sich meine Verdachtsdiagnose einer depressiven Episode schon erhärtet (oder einer Dysthymie - sie hat die Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten ja schon recht lange und recht konstant, aber hier bräuchte ich die Hilfe meiner Kolleginnen   , ob und wie ich das genau differenzieren kann ):

Sie beschreibt eine 
- erhöhte Ermüdbarkeit,
- Konzentrationsschwierigkeiten, 
- Schlafstörungen und 
- Appetitlosigkeit 

und ich erlebe sie als 
- freudlos und 
- interesselos 

Somit muss eine Suizidalität ausgeschlossen werden: 


- Hat die Patientin schon mal Gedanken dazu gehabt, ihr Leben zu beenden?

[Marlene Furtwängler]

DANKESCHÖN!!! 

- Hat Sie gesunde Zähne? 
ja
Mal eine Zahn-OP/ Wurzelbehandlung gehabt?
nein

  eigentlich hat sich meine Verdachtsdiagnose einer depressiven Episode schon erhärtet (oder einer Dysthymie - sie hat die Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten ja schon recht lange und recht konstant, aber hier bräuchte ich die Hilfe meiner Kolleginnen   , ob und wie ich das genau differenzieren kann ):
ja, wäre schön, wenn du Hilfe bekommst!
Vielleicht könnt ihr dabei auch überlegen, wie ihr ihr ganzes Verhalten zusammenführt. Warum hat sie -als Expertin!- beispielsweise ihr Ernährungsprofil so grob angegeben...

- Hat die Patientin schon mal Gedanken dazu gehabt, ihr Leben zu beenden?

sehr wichtige Frage!
ihr könnt sie gleich selbst beantworten je nachdem zu welcher Diagnose ihr kommt