Patientin - 23 Jahre - Knötchen auf der Haut - gelöst

[Daniela Starke]

Eine Patientin kommt in unsere Praxis und klagt darüber, dass sie seit gestern mehrere kleine Knötchen im Gesicht hat.
Sie fühlt sich auch müde und hat leichtes Fieber.

Wie gehen wir vor?

Viel Spaß beim Rätseln

[Sabo]

Guten Abend - bevor wir uns gleich auf die Infektionsschutz Krankheiten stürzen, ein paar erste Fragen =
jucken die Knötchen ?
gab es einen Anlass - was war gestern/vorgestern ? neue Creme / unübliche Lebensmittel / zuviel Sonne ?
wie sehen die Knötchen aus ? rot wie Akne, weiss wie Milien,
oder - und dahin ginge mein Verdacht (weil ja "müde + leichtes Fieber" angegeben wird)
sehen die Knötchen blaurot/frostbeulenartig aus ? sind die LK geschwollen ? ist die BKS erhöht ?
Eine Haut-Sarkoide würde ja diese Symptome zeigen (Fieber, Schwäche, müde, Haut-Knötchen, BKS, LK)
Liebe Daniela, gib uns bitte weitere Tipps -
LG Silvana

[Gabi]

Hy,
was arbeitet sie oder geht sie noch zur Schule? Ausbildung?
nimmt sie Medikamente?
wie sehen die Knötchen aus?
sind sie mit Flüssigkeit gefüllt, weich,fest, hart, mit Krusten?
Größe, Anzahl?
genaue Lokalisation?
Form?
Juckreiz?
Modeschmuck getragen? Pircing?
etwas besonderes gegessen? Allergien bekannt?
wie hoch ist die Körpertemperatur genau?
trinkt sie genug?
schläft sie genug?
Ernährung, Ausscheidung?
Stress, Ärger o.ä.?
Hautfarbe und Zustand?

LG Gabi

[Daniela Starke]

Super dass ihr mitmacht!

Dann werde ich mal eure Fragen beantworten:


Anamnese:
jucken die Knötchen ? Nein
gab es einen Anlass - was war gestern/vorgestern ? neue Creme / unübliche Lebensmittel / zuviel Sonne ? Soweit sie weiß gibt es keinen Anlass.
wie sehen die Knötchen aus ? rot wie Akne, weiss wie Milien,
oder - und dahin ginge mein Verdacht (weil ja "müde + leichtes Fieber" angegeben wird) Die Knötchen sind rot.
sehen die Knötchen blaurot/frostbeulenartig aus ? mehr rot als blau
sind die LK geschwollen ? ja, die Lymphknoten sind vergrößert


Verdachtsdiagnose:
Haut-Sarkoidose


Liebe Silvana, um Tipps zu bekommen musst Du der Patientin Fragen stellen.

---

was arbeitet sie oder geht sie noch zur Schule? Ausbildung? Sie hat eine Ausbildung zur Rechtsanwaltsgehilfin gemacht und ist dort nun auch fest angestellt.
nimmt sie Medikamente? sie nimmt die "Pille"
wie sehen die Knötchen aus? es sind kleine rote, manchmal leicht bläuliche Knötchen
sind sie mit Flüssigkeit gefüllt, weich,fest, hart, mit Krusten?
Größe, Anzahl? mit Flüssigkeit gefüllt, fest, ohne Krusten, klein, viele verteilt auf Wange und Nase
genaue Lokalisation? auf Wange und Nase
Juckreiz? nein
Modeschmuck getragen? Pircing? nein
etwas besonderes gegessen? Allergien bekannt? nichts bekannt
wie hoch ist die Körpertemperatur genau? 37,9° C
trinkt sie genug? sie trinkt täglich etwa 1 - 2 Liter
schläft sie genug? so ca. 6 Stunden täglich
Ernährung, Ausscheidung? normal
Stress, Ärger o.ä.? ja, hat sie auch schon mal, privat mit dem Freund, beruflich mit Arbeitskollegen
Hautfarbe und Zustand? sie ist ein blasser Typ, die Haut sieht aber auch gepflegt aus.

Suuuper!

Was machen wir nun mit der Patientin?

[Gabi]

Wie sieht die Mundschleimhaut aus?
gibt es irgendwo am Körper noch Hauterscheinungen oder andere Veränderungen die bisher noch nie gewesen sind?
hat sie Schluckprobleme, Halschmerzen?
seit wann nimmt sie diese Sorte " Pille", gab es eine Veränderung des Medikamentes?
hatte sie jetzt aktuell einen größeren Streit oder Ärger oder schon länger unterschwellig? psychische Probleme zeigen sich auch oft an der Haut
wo begann die Hauterscheinung?
sind es eher Bläschen oder Knoten?
einzeln oder konfluiert?
wie groß?
welche Lymphknoten sind geschwollen?
gibt es schon Blutwerte?
wir dürfen ja keinen Erregernachsweis machen und wenn Fieber, Lymphknotenschwellung und ein Hautausschlag diagnostiziert ist sollte sie evtl. eine Überweisung an den Hausarzt bzw. Hautarzt bekommen
Schmerzen beim abtasten der Lymphknoten?

LG Gabi

[Daniela Starke]

Wie sieht die Mundschleimhaut aus? normal
gibt es irgendwo am Körper noch Hauterscheinungen oder andere Veränderungen die bisher noch nie gewesen sind? nein
hat sie Schluckprobleme, Halschmerzen? nein
seit wann nimmt sie diese Sorte " Pille", gab es eine Veränderung des Medikamentes? sie nimmt sie schon seit Jahren, keine Veränderung
hatte sie jetzt aktuell einen größeren Streit oder Ärger oder schon länger unterschwellig? psychische Probleme zeigen sich auch oft an der Haut länger schon Ärger mit ihrem Freund
wo begann die Hauterscheinung? auf der Nase
sind es eher Bläschen oder Knoten? eher Knoten
einzeln oder konfluiert? einzeln
wie groß? sie sind etwa stecknadelgroß
welche Lymphknoten sind geschwollen? Halslymphknoten und Achsellymphknoten
Schmerzen beim abtasten der Lymphknoten? ja
gibt es schon Blutwerte? welche möchtest Du denn haben?

wir dürfen ja keinen Erregernachsweis machen und wenn Fieber, Lymphknotenschwellung und ein Hautausschlag diagnostiziert ist sollte sie evtl. eine Überweisung an den Hausarzt bzw. Hautarzt bekommen

Bevor wir überweisen - haben wir denn schon Verdachtsdiagnosen??
Wir müssten der Patientin ja irgendetwas sagen.
Können wir hier denn z.B. einen Notfall ausschließen?
Wir sollten ja immer am Anfang überlegen:
Haben wir hier einen Notfall?
Haben wir hier evtl. Behandlungsverbot/Meldepflicht?
Müssen wir hier die Sorgfaltspflicht einhalten?
Oder dürfen wir hier behandeln?





Super Gabi weiter so!!

[markusku]

Ich würde sie mit v.a. Herpes zoster überweisen...ggf. sogar zoster ophtalmicus...Notfall ? Kein akut lebensbedrohlicher...aber dennoch unverzüglich zum (augen)arzt...

[Gabi]

Notfall kann ich so nicht einschätzen,wie kam die Pat. klagte sie jammernd über Schmerzen?
RR, Puls bitte, Fieber ist ja nicht so sehr erhöht, aber die Lymphknotenschwellung ist kein so gutes Zeichen

Leuko, Ery, Thrombo, CRP, BSG, BZ, bitte
sie trinkt recht wenig finde ich, wie ist der Hautzustand allgemein, trocken?war sie im Urlaub?
hatte sie Tierkontakt?
hatte sie sich an der Nase/Wange verletzt, Pickel/ Akne aufgekratzt? o.ä.?
hat sie sonstige Schmerzen beim abtasten bitte Leber/ Milz/ Abdomen abtasten
wo an der Nase begann es? am Übergang Nase/Schleimhaut betr. Herpes nasalis? (obwohl ich denke dies würde jucken)
war sie in der Sonne?


LG Gabi

[Daniela Starke]

klagte sie jammernd über Schmerzen? nein, es schmerzt, aber jammern tut sie nicht

RR 120/80
Puls 70

Blutbild:
Leukozytose
CRP-Anstieg und BSG-Erhöhung

sie trinkt recht wenig finde ich, wie ist der Hautzustand allgemein, trocken? gepflegt, normal
war sie im Urlaub? das letzte Mal vor 2 Monaten - in Italien
hatte sie Tierkontakt? sie hat einen Hund, er ist 6 Jahre alt und sie hat ihn schon von klein an
hatte sie sich an der Nase/Wange verletzt, Pickel/ Akne aufgekratzt? o.ä.? nein
hat sie sonstige Schmerzen beim abtasten bitte Leber/ Milz/ Abdomen abtasten nein
wo an der Nase begann es? am Übergang Nase/Schleimhaut betr. Herpes nasalis? (obwohl ich denke dies würde jucken) auf dem Nasenrücken
war sie in der Sonne? auch nicht mehr als sonst


Könnt ihr hier irgendein Leitsymptom erkennen?
Worauf können die Symptome hinweisen??? Verdachtsdiagnosen??

Verdachtsdiagnosen:
Haut-Sarkoidose
Herpes zoster

Super, weiter so!!!

[markusku]

Leitsymptom sind wohl die mit Flüssigkeit gefüllte Knötchen....

Leider bin ich noch nicht so weit....deshalb lese ich nur noch mit :-))

[Gabi]

RR und Puls sind in Ordnung
leichtes Fieber 37.9 ,Leukozytose, CRP Anstieg und BSG Erhöhung deuten auf eine Entzündung bzw Infekt.
Leukozytose auf bakteriellen Infekt.
wie Sabo auch schon geschreiben hatte, könnte es eine Hautsarkoidose sein, zumindest habe ich in den Büchern keinen anderen Hinweis gefunden

steh auf dem Schlauch????


LG Gabi

---

sind Knötchen mit Flüssigkeit gefüllt??? oder mit Gewebe???
lt. Buch Knötchen: bis erbsengroße solide volumenzunahme der Haut durch Zunahme der Zellzahl oder Ablagerung fester Substanzen
ich hatte das Thema Haut noch nicht

LG Gabi

[Martina Carmen Lamping]

Wie schoen, ein neues Raetsel! Danke Daniela!

Fragen:
Vor zwei Monaten im Urlaub und Aerger mit dem Freund. Hat sie da jemanden kennengelernt? Ungeschuetzter Sex? Hatte sie vor 3-8 Wochen ein komisches, nicht schmerzhaftes 'Geschwuer'?
Verdacht auf Lues, Sekundaerstadium. Nach 4-10 Wochen haematogene Streuung und rote bis rotbraune erhabene Papeln am Stamm und Extremitaeten.

Gewichtsverlust? Nachtschweiss? Urinstix?[/align]

[Daniela Starke]

Liebe Gabi, Du hast schon sehr gute Fragen gestellt und stehst nicht auf dem Schlauch!
Selbst die Ärzte brauchen oft sehr lange um diese Krankheit zu diagnostizieren!


sind Knötchen mit Flüssigkeit gefüllt??? oder mit Gewebe??? Also man würde hier von "Infiltrate" reden. Also eine Ansammlung von Mikroorganismen o.ä. in einem gesunden Gewebe. (Vielleicht habe ich das mit "Flüssigkeit" nicht so deutlich beschrieben.)

Das Thema "Haut-Sarkoidose" wird bei Isolde übrigens im Atmungs-Skript bearbeitet.

Was würden wir bei solch einem Verdacht denn veranlassen?

---

Super dass Du auch dabei bist Martina

Fragen:
Vor zwei Monaten im Urlaub und Aerger mit dem Freund. Hat sie da jemanden kennengelernt? nein
Ungeschuetzter Sex? nein
Hatte sie vor 3-8 Wochen ein komisches, nicht schmerzhaftes 'Geschwuer'? nein
Gewichtsverlust? nein
Nachtschweiss? nein
Urinstix? Befund normal

Verdacht auf Lues, Sekundaerstadium. Nach 4-10 Wochen haematogene Streuung und rote bis rotbraune erhabene Papeln am Stamm und Extremitaeten.

Ganz super Martina!!
Bei unklaren Hauterkrankungen muss man immer auch an Lues (Syphilis) denken!!!
"Der Affe unter den Hautkrankheiten"

Können wir ihn nach den obigen Antworten ausschließen?

[Martina Carmen Lamping]

Und ich dachte schon, mich wieder mal zu weit aus dem Fenster gelehnt zu haben. Aber da du was Kniffliges ausgetueftelt hast, Daniela......

ich habe ein paar neue Fragen:
Sind die Hauterscheinungen beidseitig oder eher nur auf einer Gesichtshaelfte?Die Nase sitzt ja mittendrin....haben die Knoetchen eine Eindellung?
VD Dellwarzen

Oder hat sie Kontakt zu Kindern gehabt?
Da fallen mir Windpocken ein und andere Kinderkrankheiten. Ist aber zu einfach, oder?[/u]

---

Hab noch was vergessen
Nasenruecken, das kann auch Akne sein

---

Jetzt ist mir noch was eingefallen....ich sollte eigentlich arbeiten!

OK, sie hat einen Hund, geht sicherlich mit ihm spazieren.

Zeckenbiss? Hat sie eine Roetung bemerkt, ringfoermig?
VD Lyme-Borelliose

Den Lues schliesse ich aber noch nicht ganz aus, kann ihr auch der Freund "geschenkt" haben

[Gabi]

vielleicht hilft uns ein Differenzialblutbild mit allen zubekommenden Werten weiter, es könnte auch Hautkrebs sein

Lg Gabi

[Alex]

Hallo liebe Daniela,
Hatte die Patientin anfangs nur eine Rötung im Gesicht, evtl. mit brennen? Ist die Gesichtshaut jetzt auch gerötet?
Kommen diese Hauterscheinungen in Schüben?
Chronischer Verlauf? Auslöser Stress?
Sind auch Gefäße erweitert?

Wurde ein Erregernachweis auf Herpes Viren durchgeführt?
Es könnte auch eine Gesichtsrose sein (Zostervirus).
Wenn kein Erreger nachgeweisen wurde, könnte es denn Rosacea sein? Hmm..keine Ahnung, nur so eine Idee. Ich hatte die Haut noch nicht.

[Daniela Starke]

ich habe ein paar neue Fragen:
Sind die Hauterscheinungen beidseitig oder eher nur auf einer Gesichtshaelfte? beidseitig
Die Nase sitzt ja mittendrin....haben die Knoetchen eine Eindellung?
VD Dellwarzen nein

Oder hat sie Kontakt zu Kindern gehabt? nein
Da fallen mir Windpocken ein und andere Kinderkrankheiten. Ist aber zu einfach, oder? sie sagt euch, dass sie die Windpocken bereits als Kind hatte

Zeckenbiss? Hat sie eine Roetung bemerkt, ringfoermig? Eine Zecke hat sie nicht bemerkt und auch keine ringförmige Rötung. Die Knötchen sind gleich so entstanden wie sie jetzt aussehen.


Super Martina, sehr gute Ansätze!
Und am Besten immer auch versuchen was nun für die Erkrankung passt und was eher nicht.

---

Hatte die Patientin anfangs nur eine Rötung im Gesicht, evtl. mit brennen? Es begann mit einer Rötung, aber schon bald kamen diese Knötchen, ein Brennen war nicht vorhanden, aber es schmerzt schon.
Ist die Gesichtshaut jetzt auch gerötet? Die Gesichtshaut ist ein wenig gerötet. Aber die rot-blaue Papeln sind auffallend.
Kommen diese Hauterscheinungen in Schüben? Sie sind nun das erste mal aufgetreten, also nein.
Chronischer Verlauf? momentan erstes Auftreten
Auslöser Stress? möglich
Sind auch Gefäße erweitert? nein

Wurde ein Erregernachweis auf Herpes Viren durchgeführt? nein, sie kam ja erst mal zu uns
Wenn kein Erreger nachgeweisen wurde, könnte es denn Rosacea sein? Würde von der Lokalisation auch passen, daran müssen wir auf jeden Fall denken!

Super Alex!
Wir üben ja hier das Fragen und "an alles denken"

[Alexandra Maria]

Liebe Daniela,

ich probier es auch mal spontan. Ich hoffe das wurde noch nicht gesagt.

Könnte es sich um Rosacea handeln?

(Daran denke ich wegen der Verteilung der Knötchen auf Wangen und Nase und auch wegen der Beschreibung, entzündliche Infiltrate.)
Die Ursache ist bei Rosacea ja auch oft unklar und es kann durch alle möglichen Dinge ausgelöst werden, von Kälte bis STress, Sonne, Bakterien etc.

[Daniela Starke]

Hier noch mal eure Verdachtsdiagnosen:

Haut-Sarkoidose
Lues (Syphilis)
Akne
Windpocken (oder andere Kinderkrankheit)
Dellwarzen
Lyme-Borreliose
Hautkrebs
Rosacea
Gesichtsrose (Zostervirus)

Super!
Ich kann euch schon mal sagen, dass die richtige Diagnose hier dabei ist!
Also versucht doch mal abzugrenzen. Kann man die eine oder andere Erkrankung ausschließen oder auch als unwahrscheinlich ansehen?

Ihr seid bestimmt ganz nah dran

Gabi, falls Du im Blutbild Tumormarker finden wolltest, wir haben keinen gefunden.
Aber kann man jetzt Hautkrebs ausschließen?

---

Könnte es sich um Rosacea handeln? Super Alexandra! An Rosacea müssen wir hier auf jeden Fall denken.
Die Patientin hat keine Teleangiektasien und kein Rhinophym.
(Wollte ich hier nur noch mal dazu schreiben, weil diese Symptome oft dabei sind.)

[Gabi]

nein ich wollte das Blutbild um allgemeine Werte zu bekommen um evtl zu sehen wie die Leuko/ Lymophzyten, Leberwerte, Erys, usw. sind um evtl Rückschlüsse auf Entzündungen, Magen,Leber u. a. zu bekommen,
zu deiner Frage betr. Tumormarker nein wir können nicht ausschliesen,dass ein Krebstumor vorhanden ist.

Wenn sie als Kind Windpocken hatte liegt der Verdacht auf eine Herpes Erkrankung nahe, da Windpockenerreger ein Herpes Virus ist.

Verdacht. Herpes simplex Virus HSV 1 oraler Typ
nochmals mein Verdacht wie oben schon geschrieben. Herpes nasalis

LG Gabi

---

Herpes nasalis oder Herpes zoster