12.03.2013, 21:29
Notarzt / Krankenwagen: diskutiert nochmal ob wirklich ein Notfall vorliegt!?!?!
Oberkörper-Hochlagerung, ständige Kontrolle der Vitalfunktionen, Sauerstoffgabe, evt. venösen Zugang legen.
Also Notarzt war da. ... Hat nochmal Blutdruck gemessen.. Liegt jetzt bei 170/ 109. Der Notarzt sagt, dass kein akuter Notfall vorliegt. Und der Patient lehnt es ab ins KH zu fahren....
Was macht ihr jetzt!?!?!
Fragen / Anamnese:
-gibt es eine familäre Häufung - nein
-Lokalisation des Kopfschmerzes - so an der Stirn
-Intensität und Dauer - es ist auszuhalten, Dauert so ca. 1 Tag. Dann ist es meist vorbei
-sind ihm Auslöser aufgefallen - nein
-welche Medikamente nimmt er ein - Kopfschmerztabletten
seit wann hat er die Kopfschmerzen und wo sind sie lokalisiert. Ist der Erkrankung ein Infekt oder ein traumatisches Erlebnis vorrausgegangen? Hat der Patient Allergien?
- Nachtschweiß - nein
- Gewichtsveränderungen - nein
- Ödeme- nein,
- Sehstörungen - ja manchmal, er hat das Gefühl er sieht einfach schlechter
- Hörstörungen - nein, Reflexe,
- Wie lange halten die Kopfschmerzen dann immer an ?
- Sind die Schmerzen tageszeitenabhängig ? - oft morgens
- Wenn er die Schmerzen auf einer Skala zwischen 1 und 10 einordnen sollte, wie stark sind sie dann, wenn 10 das Stärkste ist, was man sich vorstellen kann ? 5-6
Wie ernährt er sich ? normal
Ist er dabei auch lichtempfindlich ? - nein
Was tut er zur Linderung ? er nimmt Tabletten
War der Patient im Ausland? - nein
Haben Kollegen und Familienmitglieder auch Kopfschmerzen? - nein
Hat er vor Tagen was schweres gehoben, sich gestossen?- nein
Wie sind denn die Blutfettwerte, weiss er da was? - die waren mal erhöht. Glaubt er
Hat er komische Dinge wie Kribbeln, Taubheitsgefuehl, Ameisenlaufen oder aehnliches bemerkt? - nein
Ist die Hypertonie bekannt? Ach er war schon ewig nicht beim Arzt. Das weiß er jetzt nicht!
Wie schläft er? Gut
BMI -37,9
Fieber - nein
Schwindel- ja manchmal
Nasenbluten- hin und wieder
Ohrensausen - nein
Brille - ja, bräuchte aber mal eine neue, er sieht einfach schlechter
Zähne okay
Sport - nein, er treibt keinen Sport
Kopfschmerzen - beidseitig - keine Aura
Keine Lebensmittelallergien bekannt
Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich
Seit wann hat der Mann die Kopfschmerzen, die dann ca. 1 Tag anhalten? - seit einigen Jahren
Was macht der Mann beruflich? - Versicherungskaufmann im Innendienst
Welche sportlichen Aktivitäten nennt er? - keine - außer Fubball gucken
Gibt es in der Familienanamnese Krebserkrankungen? Seine Oma hatte irgendeinen Krebs -
Herzerkrankungen? - nein
Hat der Mann auch gastrointestinale Beschwerden? - nein
Wie ist denn das Koerperfett verteilt? insgesamt, Bauch dick - aber insgesamt Übergewicht
Stammbetont? schon ein dicker Bauch, aber der Mann ist insgesamt zu dick
Stiernacken - nein
Vollmondgesicht - nein
Seit wann ist denn so adipoes? seit der Kindheit
Hat er Streifen am Bauch? - nein
Welche Medikamente nimmt er denn ausser den Kopfschmerztabletten ein? Nichts
Muss er nachts Wasser lassen? nein ggf. einmal
Leidet er unter Atemnot? na wenn er in den 3. Stock muss schon
Schwitzt er nachts? nein
Er hat ein geroetetes Gesicht - nein
Untersuchungen / Ergebnisse:
Wie ist sein Blutdruck 160/90 wurde beidseits gemessen, kommt heute morgen zur erneuten kontrolle
Puls 80
Körpertemperatur - normal
Urinteststreifenuntersuchung - o.B.
Stuhlgang - oB, Form, Farbe, konsistenz unauffällig
Blutwerte - Hyperlipidämie, Blutzuckerwerte Grenzwertig, aber noch im Normbereich
Herzauskultation - o.B.
Lungenauskultation o.B.
Schmerzen im Nierenlager- nein
Schmerzen am Bewegungsapparat - manchmal Rückenschmerzen
Auffälligkeiten beim Abtasten des Abdomen - nein
Veränderungen der Haut auch Gesichtsblässe oder Rötung? eher rote Hautfarbe
Blutfettwerte - erhöht
Glukosetoleranztest - im Normbereich
Cortisol im Blut bestimmen - Normbereich
die Schildrüsenwerte - Normbereich
außerdem die Harnsäure im Blut o.B
erneute Blutdruckmessung 190/150
Bulbus tasten - beidseits identisch, kein erhöhter Druck
LDL - 175 mg/dl
Triglyceride - 2110mg/dl
Fällt bei dem Patient ein pulssynchrones Nicken (Musset-Zeichen) auf ?? - nein
Bitte mal die Herztöne der Reihe nach abhören, ob ein gespaltener 1. Herzton auftritt und ein diastolisches Herzgeräusch. o.B.
Ist der Herzspitzenstoß nach lateral unten verlagert ? nein
Wie sehen die Schleimhaeute aus? unauffällig
Und der Augenhintergrund? unauffällig
Ist die Milz tastbar? - nein
Blutwerte: Hämatokrit im Normbereich, alle anderen Werte auch im Normbereich. Außer LDL erhöht, Blutzuckerwerte grenzwertig erhöht,
PSH im NOrmbereich
Miktion unauffällig
Libido - normal - aber Ausführung bei dem Gewicht schwierig...
Schober Zeichen - negativ
Hast du den PSA und AP-Wert des Blutes? negativ
Hat er in letzter Zeit abgenommen? nein - dann wäre er froh
Bestehen Veränderungen der Schleimhäute? - nein
Differentialdiagnosen (wenn eine Diagnose gestrichen wird, dann bitte immer mit Begründung):
SHT - streichen, da kein Trauma stattgefunden hat
Hirntumor
Migräne
Spannungskopfschmerz
Medikamentenmissbrauch
grippaler Infekt - es fehlen die typischen Symptome
Meningitis:da wuerde es ihm jetzt aber wesentlich schlechter gehen, er wuerde wahrscheinlich mit den typischen Meningitiszeichen im dunklen Schlafzimmer liegen
Alkoholmissbrauch
HWS-Erkrankung
Glaukom
Wetterfühligkeit
Zahnerkrankungen
Allergien
Arteritis temporalis
Augenerkrankungen
Hypertonie
Hypotonie
IFKH der Atemwege - es fehlen die typischen Symptome
Infektionskrankheit nicht nur der Atemwege
HWS
Arteriosklerose, Durchblutungsstoerungen
Schlafapnoesyndrom,
Uraemie,
Hypo-Hyperglykaemie
Cushing
Aortenklappeninsuffizienz
Polyglobulie
Polyzythemia vera
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Phäochromozytom
Oberkörper-Hochlagerung, ständige Kontrolle der Vitalfunktionen, Sauerstoffgabe, evt. venösen Zugang legen.
Also Notarzt war da. ... Hat nochmal Blutdruck gemessen.. Liegt jetzt bei 170/ 109. Der Notarzt sagt, dass kein akuter Notfall vorliegt. Und der Patient lehnt es ab ins KH zu fahren....
Was macht ihr jetzt!?!?!
Fragen / Anamnese:
-gibt es eine familäre Häufung - nein
-Lokalisation des Kopfschmerzes - so an der Stirn
-Intensität und Dauer - es ist auszuhalten, Dauert so ca. 1 Tag. Dann ist es meist vorbei
-sind ihm Auslöser aufgefallen - nein
-welche Medikamente nimmt er ein - Kopfschmerztabletten
seit wann hat er die Kopfschmerzen und wo sind sie lokalisiert. Ist der Erkrankung ein Infekt oder ein traumatisches Erlebnis vorrausgegangen? Hat der Patient Allergien?
- Nachtschweiß - nein
- Gewichtsveränderungen - nein
- Ödeme- nein,
- Sehstörungen - ja manchmal, er hat das Gefühl er sieht einfach schlechter
- Hörstörungen - nein, Reflexe,
- Wie lange halten die Kopfschmerzen dann immer an ?
- Sind die Schmerzen tageszeitenabhängig ? - oft morgens
- Wenn er die Schmerzen auf einer Skala zwischen 1 und 10 einordnen sollte, wie stark sind sie dann, wenn 10 das Stärkste ist, was man sich vorstellen kann ? 5-6
Wie ernährt er sich ? normal
Ist er dabei auch lichtempfindlich ? - nein
Was tut er zur Linderung ? er nimmt Tabletten
War der Patient im Ausland? - nein
Haben Kollegen und Familienmitglieder auch Kopfschmerzen? - nein
Hat er vor Tagen was schweres gehoben, sich gestossen?- nein
Wie sind denn die Blutfettwerte, weiss er da was? - die waren mal erhöht. Glaubt er
Hat er komische Dinge wie Kribbeln, Taubheitsgefuehl, Ameisenlaufen oder aehnliches bemerkt? - nein
Ist die Hypertonie bekannt? Ach er war schon ewig nicht beim Arzt. Das weiß er jetzt nicht!
Wie schläft er? Gut
BMI -37,9
Fieber - nein
Schwindel- ja manchmal
Nasenbluten- hin und wieder
Ohrensausen - nein
Brille - ja, bräuchte aber mal eine neue, er sieht einfach schlechter
Zähne okay
Sport - nein, er treibt keinen Sport
Kopfschmerzen - beidseitig - keine Aura
Keine Lebensmittelallergien bekannt
Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich
Seit wann hat der Mann die Kopfschmerzen, die dann ca. 1 Tag anhalten? - seit einigen Jahren
Was macht der Mann beruflich? - Versicherungskaufmann im Innendienst
Welche sportlichen Aktivitäten nennt er? - keine - außer Fubball gucken
Gibt es in der Familienanamnese Krebserkrankungen? Seine Oma hatte irgendeinen Krebs -
Herzerkrankungen? - nein
Hat der Mann auch gastrointestinale Beschwerden? - nein
Wie ist denn das Koerperfett verteilt? insgesamt, Bauch dick - aber insgesamt Übergewicht
Stammbetont? schon ein dicker Bauch, aber der Mann ist insgesamt zu dick
Stiernacken - nein
Vollmondgesicht - nein
Seit wann ist denn so adipoes? seit der Kindheit
Hat er Streifen am Bauch? - nein
Welche Medikamente nimmt er denn ausser den Kopfschmerztabletten ein? Nichts
Muss er nachts Wasser lassen? nein ggf. einmal
Leidet er unter Atemnot? na wenn er in den 3. Stock muss schon
Schwitzt er nachts? nein
Er hat ein geroetetes Gesicht - nein
Untersuchungen / Ergebnisse:
Wie ist sein Blutdruck 160/90 wurde beidseits gemessen, kommt heute morgen zur erneuten kontrolle
Puls 80
Körpertemperatur - normal
Urinteststreifenuntersuchung - o.B.
Stuhlgang - oB, Form, Farbe, konsistenz unauffällig
Blutwerte - Hyperlipidämie, Blutzuckerwerte Grenzwertig, aber noch im Normbereich
Herzauskultation - o.B.
Lungenauskultation o.B.
Schmerzen im Nierenlager- nein
Schmerzen am Bewegungsapparat - manchmal Rückenschmerzen
Auffälligkeiten beim Abtasten des Abdomen - nein
Veränderungen der Haut auch Gesichtsblässe oder Rötung? eher rote Hautfarbe
Blutfettwerte - erhöht
Glukosetoleranztest - im Normbereich
Cortisol im Blut bestimmen - Normbereich
die Schildrüsenwerte - Normbereich
außerdem die Harnsäure im Blut o.B
erneute Blutdruckmessung 190/150
Bulbus tasten - beidseits identisch, kein erhöhter Druck
LDL - 175 mg/dl
Triglyceride - 2110mg/dl
Fällt bei dem Patient ein pulssynchrones Nicken (Musset-Zeichen) auf ?? - nein
Bitte mal die Herztöne der Reihe nach abhören, ob ein gespaltener 1. Herzton auftritt und ein diastolisches Herzgeräusch. o.B.
Ist der Herzspitzenstoß nach lateral unten verlagert ? nein
Wie sehen die Schleimhaeute aus? unauffällig
Und der Augenhintergrund? unauffällig
Ist die Milz tastbar? - nein
Blutwerte: Hämatokrit im Normbereich, alle anderen Werte auch im Normbereich. Außer LDL erhöht, Blutzuckerwerte grenzwertig erhöht,
PSH im NOrmbereich
Miktion unauffällig
Libido - normal - aber Ausführung bei dem Gewicht schwierig...
Schober Zeichen - negativ
Hast du den PSA und AP-Wert des Blutes? negativ
Hat er in letzter Zeit abgenommen? nein - dann wäre er froh
Bestehen Veränderungen der Schleimhäute? - nein
Differentialdiagnosen (wenn eine Diagnose gestrichen wird, dann bitte immer mit Begründung):
SHT - streichen, da kein Trauma stattgefunden hat
Hirntumor
Migräne
Spannungskopfschmerz
Medikamentenmissbrauch
grippaler Infekt - es fehlen die typischen Symptome
Meningitis:da wuerde es ihm jetzt aber wesentlich schlechter gehen, er wuerde wahrscheinlich mit den typischen Meningitiszeichen im dunklen Schlafzimmer liegen
Alkoholmissbrauch
HWS-Erkrankung
Glaukom
Wetterfühligkeit
Zahnerkrankungen
Allergien
Arteritis temporalis
Augenerkrankungen
Hypertonie
Hypotonie
IFKH der Atemwege - es fehlen die typischen Symptome
Infektionskrankheit nicht nur der Atemwege
HWS
Arteriosklerose, Durchblutungsstoerungen
Schlafapnoesyndrom,
Uraemie,
Hypo-Hyperglykaemie
Cushing
Aortenklappeninsuffizienz
Polyglobulie
Polyzythemia vera
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Phäochromozytom
LG Andrea