Ich kopiere hier noch einmal alles rein,was wir bislang haben.
Vieleicht mag dann ja jemand mal alles relevaten zusammen
Zu euch kommt ein junger Mann (24) mit Rückenschmerzen. Er ist Sportler und etwas genervt,weil er sie nicht in den Griff bekommt,obwohl er schon einiges unternommen hat.
Übernächste Woche steht ein wichtiges Spiel an und er bittet euch um Hilfe.
Wo könnten die Schmerzen herkommen?
Was könntet ihr fragen?
Was könntet ihr Untersuchen?
Was für Erkrankungen werden von Rückenschmerzen begleitet?
Vitalfunktionen? RR 120/90 Puls 77
Seit wann bestehen die Schmerzen? er hat das schon etwas länger. Schlimm wurden sie aber,nachdem er beim Spiel vor 3 Wochen gestürzt ist
Sind sie immer gleich stark? wenn er liegt bessern sie sich,sonst gleichbleibend
Tageszeitabhängig? nein
Schmerzskala von 1 bis 10 ?7
Wo hat er die Schmerzen? Gesamter Rücken? nein,eher im Lendenwirbelbreich
Wie sah der Sturz aus? Worauf gestürzt? Offensichtliche Verletzungen?offensichtliche Verletzung hat er nicht. Er ist im Lauf ausgerutscht
Hat er noch woanders Schmerzen?Ja sein Knöchel tut ihm weh
Gibt es Auffälligkeiten bei der Palpation LWS, L5-S1, ISG?tut halt wehWink
Was gab es bisher für Verletzungen, OPs?Bänderriss vor 3 Jahren und Blinddarrm als er 5 war
Probleme im Bereich des Darms? Prostata?Was meinst du mit Probleme???
Nahrungsmittelunverträglichkeiten?Er ernährt sich schon immer sehr gesund. Ab und an war er mal beim BB,doch irgenddwie kann er auf den fetten Kram nicht mehr
Probleme im Bereich Blase? Urogenitaltrakt?Nein,keine Probleme
Oder hat er außer Schmerzen auch Gefühlsstörungen, Lähmungen, Parästhesien?nein,hat er nicht
Muss eine apparative Diagnostik jetzt schon empfohlen werden zur Absicherung? soweit sind wir noch nicht
Wink
Bänderriss wo? Wodurch? Im rechten Fuss,durch umknicken
Wie sind die Schmerzen? Brennend, ausstrahlend, mehr bei Wärme oder Kälte, in Ruhe oder bei Bewegung? die schmerzen sind eher dumpf und im liegen kann er es gut aushalten
Wie ist seine Körperhaltung? normal
Hat er Probleme beim Laufen? nein
werden regelmäßig Medikamten und/oder Nahrungsergänzungsmittel eingenommen?
Wenn ja, welche?er nimmt eigentlich nur mal was gegen Übelkeit,die ihn manchmal drückt,wenn er fettes gegessen hat
Welche Untersuchungen wurden ärztlicherseits diesbzgl. gemacht und liegen Befunde bzw. Laborwerte vor?Er war beim Orthopäden und der ht Massagen und KG verordnet,die aber nicht bewirkt haben
sind die Reflexe normal auslösbar? ja
Lasegue Zeichen?o.B
was genau ist mit seinem Knöchel? och der ist ein bisschen geschwollen ,weil er dann und wann mal immer umknickt
Ist der Bänderriss vollständig auskuriert?ja ist er
Wahrscheinlich ist der Riss operativ versorgt worden. Ist bekannt, wie er versorgt wurde? er wurde operiert,aber was genau,weiss er nicht.
Familienanamnese fürs Protokoll
Ein Grossvater hatte ein Krebsgeschehen,nur welches weiss es nicht mehr. Ist daran auch verstorben
Eine Grossmutter litt an Diabetes
Eltern,sind soweit er weiss gesund
Ich würde auch mal nach seiner beruflichen Tätigkeit/Belastung fragen.er arbeitet bei einer Versicherung
Und bei welcher Sportart ist er ausgerutscht?Handball
Sind die Schmerzen stärker beim Gehenoder Sitzen (also bei Bewegung oder in statischer Ruhe)?er merkt sie beim gehen und bücken. Wenn er liegt,ist alles gut
Hatte er früher schon mal Ähnliches erlebt?nein
Tut ihm Wärme oder Kälte eher gut?wärme
Hat der Orthopäde geröngt oder ein MRT/CT veranlasst?nein,hat er nicht
Er ist im Lauf ausgerutscht.....wie ist er gefallen? er ist im laufen gestolpert und dann eigentlich eher auf den po gefallen
Er hat dumpfe Schmerzen, kein verändertes Gangbild. Hat er generell Bewegungseinschränkungen durch die Schmerzen?,er kann zur Zeit keinen SPort machen,aber sonst geht es
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Er hat seine Ernährung umgestellt,weil er fettes Essen nicht mehr verträgt.Ab und an ist ihm mal übel. Da nimmt er Iberogast.
Aber gut,dass das nochmal angesprochen wird. Er möchte nämlich noch ganz gerne wissen,ob es sein kann,dass sich sein Stuhlgang verändert hat,seid er auf seine Ernährung achtet.
Bei der Vorgeschichte der Oma evtl mal den BZ (Blutzucker ) bestimmten..... 180
Hat er auch Schmerzen im Bauchbereich? ja,ab und an hat er die
Bewschwerden nur im Lendenwirbelbericht, nicht im Steißbein? der Steiss tut ihm nicht wehSieht man einen Ikterus, wie sehen die Augen aus?kein Ikterus,Skleren normal
Palpier mal den Bauch - Schmerzen?nein,keine
Teste mal das Couvoisiir-Zeivchen? Also eine nichtschmerzende vergrößerte Gallenblase und Ikertus vorhanden? schnerzlos vergrössert,Ikterus neg.
Wie ist sein Gewichtsverlauf der letzen 6 Monate? B- Symptomatiken?er hat Gewicht verloren....er ernährt sich ja auch andersWink
Juckreiz vorhanden?nein
Mach bitte noch einen Harnstreifentest? Bierbrauner Urin evtl? Glucosurie,sonst neg
ist der junge Mann oft Müde und Erschöpft? er ist schon immer groggy,weil er soviel Trainiert
Kann er sich an einen Zeckenbiss erinnern?nein,er hatte keinen
Blutuntersuchung:
Lipase,alpha-Amylase und Bilirubin sind erhöht
CRP,BSG,Leukos und LAP sind leicht erhöht
AP und Kalzium sind auch erhöht
