DD Thoraxschmerzen

[Daniela Starke]

Ich eröffne heute mal ein neues DD-Rätsel.

Ein Patient kommt mit Thoraxschmerzen.
Damit ihr lernt schematisch zu denken, haltet euch erst einmal an diese drei Fragen:

1. Welche Fragen bei der Anamnese sind wichtig?
2. Welche Untersuchungen können wir machen? IPPAF!
3. Welche Ursachen gibt es beim Thoraxschmerz?

Viel Spaß beim Miträtseln

[PetraR]

Als erstes bitte RR und Puls messen.

Notfall ausschliessen.

DD Notfall:

Pneumothorax
Herzinfarkt
Angina pectoris

[Andrea Ertle]

zu 1.
seit wann bestehen die Schmerzen, ist ein Auslöser (Unfall,viel Essen, Kälte...)erfragbar, ist der Schmerz lokalisierbar oder diffus, atmungsabhängig, bewegungsabhängig , auf und abschwellend oder gleichbleibend
wie ist die Schmerzqualität, also stechend, bohrend oder dumpf oder eher als Druck/Ring um den Brustkorb, wie stark ist der Schmerz,
welche Begleitsymptome bestehen ?


weitere DD Notfall
Aortenaneurysma
akute Herzinsuffizienz
Embolie
Pneumothorax
Tauma-> Rippenbruch, Wirbelbruch
akute Pankreatitis

DD Infektionskrankheit
Gürtelrose
Tuberkulose
Brochitiden bei Masern, Typhus, AIDS

DD Onkologie
Pancoast Tumor, anderes Bronchial-CA
Ösophagus-CA,

[yvonnege]

Auch mal schauen, was er gegessen hat. War er zum Beispiel im China-Restaurant?

LG
Vonny

[Daniela Starke]

Super

Also schauen wir mal:

Natürlich zuerst mal an einen Notfall denken:
Pneumothorax
Herzinfarkt
Angina pectoris
Aortenaneurysma
akute Herzinsuffizienz
Embolie
Pneumothorax
Tauma-> Rippenbruch, Wirbelbruch
akute Pankreatitis


Anamnese:
seit wann bestehen die Schmerzen,
ist ein Auslöser (Unfall,viel Essen, Kälte...)erfragbar,
ist der Schmerz lokalisierbar oder diffus, atmungsabhängig, bewegungsabhängig , auf und abschwellend oder gleichbleibend
wie ist die Schmerzqualität, also stechend, bohrend oder dumpf oder eher als Druck/Ring um den Brustkorb,
wie stark ist der Schmerz,
welche Begleitsymptome bestehen ?

IPPAF:
RR und Puls messen


mögliche Ursachen:
DD Infektionskrankheit
Gürtelrose
Tuberkulose
Brochitiden bei Masern, Typhus, AIDS

DD Onkologie
Pancoast Tumor, anderes Bronchial-CA
Ösophagus-CA,

---

Im Thoraxbereich haben wir die Organe Herz, Lunge, Pleura, Bewegungsapparat.
Dort gehen noch Nerven durch, wir haben den Öspophagus ebenfalls im Thoraxbereich und natürlich Muskeln.

Versucht mal an diese Organe zu denken.

Was kann es noch geben?
Haben wir alle Erkrankungen von Herz und Lunge die Schmerzen bereiten?
Gibt es noch Erkrankungen der Pleura mit Thoraxschmerzen?
Wie sieht es mit Erkrankungen von Bewegungsapparat und Ösophagus aus?
Und welche Nervenerkrankungen könnten zu Thoraxschmerzen führen?

Andrea hat schon super die Onkologie aufgezählt!
Gibt es noch weitere Karzinome die Thoraxschmerzen als Symptom haben, oder haben wir alle?

Denkt auch einfach mal daran, dass Schmerz ein Entzündungszeichen ist, also welche Entzündungen machen Thoraxschmerzen?

Und zu guter letzt, wie sieht es vielleicht mit den Muskeln aus?

---

Zur Anamnese bei Schmerzen hat auch hier Andrea super vorgelegt

Wo, wie, wann, warum, seit wann, ausstrahlend.
Andere Symptome (Entzündungszeichen!)?

[PetraR]

Entzündungen im Thoraxbereich wären:

Pleuritis
Pneumonie
Bronchitis
Myokarditis
Endokarditis
Perikarditis
Ösophagitis

Vom Bewegungsapparat ausgehend:

M-Bechterew
Myogelosen


das erstmal von mir so spontan am frühen morgen

[Andrea Ertle]

Organe die Thoraxschmerzen verursachen können..
Herz, die Entzündungen der einzelnenSchichten hat Petra ja schon aufgezählt , an eine Herzneurose muss man noch denken, Herzrhythmusstörungen (evtl auch Notfall, je nach Art, ob ES oder Kammerflimmern!!), eine Anomalie der Herzanatomie erworben oder angeboren (erworben duch eine Entzündundung oder Insuffizienz);dazu zähle ich die Klappenfehler, Septumdefekte, kombiniertes Vitium, Fallot-Tetralogie aber auch eine asymmetrische Hypertrophie/Hyperplasie oder Dilatation des Herzens.

Lunge, die Lunge selber schmerzt nicht, erst bei Beteiligung anderer Strukturen kommt es zu Schmerzen, Pneumonie und Bronchitiden haben wir schon eine Tracheitis könnte es noch sein, Atelektasen kommen in Frage. Als Vorerkrankung einer Brochitis könnten wir noch Bronchiektasien und Lungenfibrose dazunehmen, eine Sarkoidose wäre möglich, eine Pleuraschwarte .

Schilddrüse, die Schilddrüse liegt nicht mehr im Thorax, aber eine retrosternale Struma könnte zumindest zu einem Druckgefühl im Thoraxraum führen und je nach Verdrängung der anderen Organe im Mediastinum zu Schmerzen führen.

Speiseröhre, da haben wir noch einen Notfall vergessen, die akute Speiseröhrenentzündung durch Verätzung oder ähnliches, dann die chron Ösophagitis, evtl durch einen Reflux verursacht. Eine Achalasie kommt in Frage, Divertikel und eine funktionele Störung als Ösophagusspasmus.

[yvonnege]

An Reflux inkl. Folgen hatte ich auch gedacht.

Vielleicht sollte man auch checken, ob er etwas eingeatmet hat, das da nicht hingehört. Oh, helft mir. Ich komme gerade nicht auf das Wort. Aspiration? Denke, wenn es erst mal nur unangenehm ist, kann so ein Fremdkörper vielleicht auch Schmerzen und/oder eine Entzündung machen.

Hatte das Thema noch nicht. Aber was ist mit einer Rippenfellentzündung? (Vielleicht fiel auch schon der Fachbegriff. )

LG
Vonny

[Andrea Ertle]

Das war die Pleuritis , die hatte Petra schon bei den Entzündungen aufgezählt,
zu der Onkologie kommen noch Tumore der WS und des Sternums (z.B. als Metastasen),oder auch ein Plasmozytom oder andere NHL dazu, evtl Tumore des Bauchraumes, die dann nach oben drücken? Eine Leukämie wäre noch denkbar.
als weitere Organe kommen noch die Nerven dazu,
als Nervenentzündung oder Intercostalneuralgie,
der Bewegungsapparat, da wären die Skoliose, Bandscheibenvorfall (im Thoraxbereich nicht so oft), Wirbelbrüche (Osteoporose!!) und Osteomalazie,

zu den Infektionskrankheiten fallen mir bezüglich der Nerven noch die Neuro-Lues (Tabes dorsalis) und die Borreliose im 2./§. Stadium ein. Lungenbezogen noch die TB, Pest,Milzbrand, Ornithose, Fleckfieber und Q-Fieber

[Daniela Starke]

Wow, super, da kam ja einiges zusammen.

Aaaalso:

Natürlich zuerst mal an einen Notfall denken:
Pneumothorax
Herzinfarkt
Angina pectoris
Aortenaneurysma
akute Herzinsuffizienz
Lungenembolie
Pneumothorax
Tauma-> Rippenbruch, Wirbelbruch
akute Pankreatitis


Anamnese:
seit wann bestehen die Schmerzen,
ist ein Auslöser (Unfall,viel Essen, Kälte...)erfragbar,
ist der Schmerz lokalisierbar oder diffus, atmungsabhängig, bewegungsabhängig , auf und abschwellend oder gleichbleibend
wie ist die Schmerzqualität, also stechend, bohrend oder dumpf oder eher als Druck/Ring um den Brustkorb,
wie stark ist der Schmerz,
welche Begleitsymptome bestehen ?

IPPAF:
RR und Puls messen


mögliche Ursachen:
DD Infektionskrankheit
Gürtelrose
Tuberkulose
Brochitiden bei Masern, Typhus, AIDS
Neuro-Lues (Tabes dorsalis)
Borreliose im 2./§. Stadium
Lungenbezogen noch die TB, Pest, Milzbrand, Ornithose, Fleckfieber und Q-Fieber

DD Onkologie:
Pancoast Tumor, anderes Bronchial-CA
Ösophagus-CA,
Tumore der WS und des Sternums (z.B. als Metastasen)
Plasmozytom
evtl Tumore des Bauchraumes
Leukämie

Herz:
Myokarditis
Endokarditis
Perikarditis
Herzrhythmusstörungen
Klappenfehler,
Septumdefekte,
kombiniertes Vitium,
Fallot-Tetralogie
asymmetrische Hypertrophie/Hyperplasie oder Dilatation des Herzens.

Atmungsorgane:
Pleuritis
Pneumonie
Bronchitis
Tracheitis
Atelektasen
Bronchiektasien
Lungenfibrose
Sarkoidose
Pleuraschwarte
Aspiration

Speiseröhre:
akute Speiseröhrenentzündung durch Verätzung oder ähnliches
chron Ösophagitis, evtl durch einen Reflux verursacht
Achalasie
Divertikel
funktionelle Störung - Ösophagusspasmus

Nerven:
Nervenentzündung
Intercostalneuralgie
Herzneurose

Bewegungsapparat
M-Bechterew
Myogelosen
Skoliose
Bandscheibenvorfall (im Thoraxbereich nicht so oft),
Wirbelbrüche (Osteoporose!!)
Osteomalazie,

Sonstiges:
retrosternale Struma

---

Ich habe jetzt mal sortiert, was meint ihr, kann man es so lassen?

Gibt es ein für euch leichteres Schema um vorzugehen?

Fehlt noch etwas oder passt eine Erkrankung nicht so ganz??

[Andrea Ertle]

hallo Daniela,
es könnten noch KHK, Pleuraerguss, Pleuraempyem, Morbus Scheuermann, Spondylarthrosen oder eine ERkrankung der Brustdrüse dahinterstecken, auch an Medikamente sollten wir immer denken!
Was nicht ins Schema passt, lässt sich erst nach weiteren Infos über Patient und Begleitsymptomatik sortieren, da der Begriff Thoraxschmerzen ja alleine noch nicht allzuviel hergibt

Was das Schema angeht...
bei der DD teille ich nach Notfall, Infektionskrankheit, Onkologie,Organe, Endokrinologie und Sonstiges (zB. Medis)
Bei der Anamnese kommt erst die Eigenanamnse, also bezogen auf z. B. den Schmerz, Begleitsymptome, Vorerkrankungen,Vegetative Anamnese..und dann komme ich etwas ins Schwimmen, weil ich noch kein System gefunden hab , an dem ich mich langhangeln kann...
bei dem weiteren Vorgehen machen wir Ippaf

[PetraR]

Die Liste ist ja mal ganz schön lang

Ich denke jetzt mal ein bisschen laut.Thorax ist für mich der Raum hinter dem Brustkorb und wird nach unten abgegrenzt durch das Zwerchfell.

Wenn ich mir jetzt die liste mal so angucke,würde ich da die Leukämie mal rausnehmen.Für mich persönlich,so ziemlich das letzte,wo ich an Thoraxschmerzen denken würde Eher erstmal alle die Organe,die auch im Brustraum liegen.

Und dann,wie Andrea schon geschrieben hat,fehlen noch viele,viele Infos

Rangehen auch so:
Notfall
Infektionskrankheit --> Behandlungsverbot
Onkologie

Bei Notfall würde ich in der Eigenanamnese erwarten:
Puls und RR erhöht
akut einsetztend
evtl ist der Auslöser bekannt
schwere Symptomatik

Infektionskrankheit könnte man fragen
Fieber?
Auslandsaufenthalt?
Stich eines Insekts?
Hautausschlag?
Tierkontakt?
Gibt es weitere Erkrankungen im Umfeld?

Zur Onkologie:
Fieber?
Gewichtsverlust?
Nachtschweiss?

[Andrea Ertle]

Dann versuche ich jetzt mal den IPPAF, Patient sitzt auf Liege OK entkleidet)
Inspektion des Thorax
Atmung unauffällig beobachten (schnell,langsam, Eine Seite schleppt nach, sehr flach, sehr tief)
Halsvenen sichtbar, Venenpuls?, Mussset-Zeichen?
Thorax zeigt Deformationen (Trichter/Hühnerbrust, Skoliose, Schulterhochstand, auffälliger Herzbuckel)
Hinweise auf Fassthorax (verstrichene SChlüßelbeingruben)
Tannenbaumphänomen auf der Rückseite (Osteoporose)
Starke Kyphosierung
Haut auf Farbe,Melanome,Hämatome,Petechien, Exanthem untersuchen
weibliche Brust, Auffälligkeiten an der Brustwarze, Größenunterschiede, auffällige Dellen
Struma sichtbar
mehr fällt mir dazu gerade nicht ein

Palpation
Herzspitzenstoß, Pulsdefizit
Stimmfremitus,
Brust abtasten
Lymphknoten abtasten (Virchow nicht vergessen)
Wirbelsäule abtasten, abklopfen
Schilddrüse abtasten auf Schwirren achten


Perkussion
Lunge, Zwerchfell perkutieren
Herz

Auskultation
Herz (Anton Pulmann trinkt Mich um 22:45 und erbricht sie um 3 in den Eimer)
Lunge seitenvergleichend auf Atemgeräusche...
Arterien und Schilddrüse auf Strömungsgeräusche abhören

Funktionsprüfungen
RR und Puls haben wir schon
Spirometrie (Atemvolumen)
SChober , Ott, Finger-Boden-Abstand,
Reflexe (Bizeps, Trizepssehnenreflexe als Hinweis auf HWS)
Kerze pusten lassen (Emphysem)

ich bräuchte mal etwas Unterstützung

---

Dann versuche ich jetzt mal den IPPAF, Patient sitzt auf Liege OK entkleidet)
Inspektion des Thorax
Atmung unauffällig beobachten (schnell,langsam, Eine Seite schleppt nach, sehr flach, sehr tief)
Halsvenen sichtbar, Venenpuls?, Mussset-Zeichen?
Thorax zeigt Deformationen (Trichter/Hühnerbrust, Skoliose, Schulterhochstand, auffälliger Herzbuckel)
Hinweise auf Fassthorax (verstrichene SChlüßelbeingruben)
Tannenbaumphänomen auf der Rückseite (Osteoporose)
Starke Kyphosierung
Haut auf Farbe,Melanome,Hämatome,Petechien, Exanthem untersuchen
weibliche Brust, Auffälligkeiten an der Brustwarze, Größenunterschiede, auffällige Dellen
Struma sichtbar
mehr fällt mir dazu gerade nicht ein

Palpation
Herzspitzenstoß, Pulsdefizit
Stimmfremitus,
Brust abtasten
Lymphknoten abtasten (Virchow nicht vergessen)
Wirbelsäule abtasten, abklopfen
Schilddrüse abtasten auf Schwirren achten


Perkussion
Lunge, Zwerchfell perkutieren
Herz

Auskultation
Herz (Anton Pulmann trinkt Mich um 22:45 und erbricht sie um 3 in den Eimer)
Lunge seitenvergleichend auf Atemgeräusche...
Arterien und Schilddrüse auf Strömungsgeräusche abhören

Funktionsprüfungen
RR und Puls haben wir schon
Spirometrie (Atemvolumen)
SChober , Ott, Finger-Boden-Abstand,
Reflexe (Bizeps, Trizepssehnenreflexe als Hinweis auf HWS)
Kerze pusten lassen (Emphysem)

ich bräuchte mal etwas Unterstützung

---

kein Plan, wieso dass jetzt doppelt kommt

[PetraR]

Inspektion beim Mann :

Gynäktomastie fällt mir da noch ein.

Palpation:
Bronchophonie

[Andrea Ertle]

ein Hirsutismus würde noch auffallen
Spider nävi und Medusenhaupt

Rotation der Wirbelsäule bei Funktionsprüfung
fallen euch noch Funktionsprüfungen ein...

[PetraR]

Mir nicht ,aber man kann die nervenaustrittpunkte noch abtasten.

[Andrea Ertle]

...mir fällt auch nix mehr ein,
dann warten wir mal auf die Daniela

---

zu der Anamnese..
fehlt noch Familienanamnese (Erbkrankheiten..)
urologische/gynäkologische Anamnese
soziale Anamnese(Beruf, Hobby)

[PetraR]

Ich schupps das mal......