DD-Rätsel: Notfall (mit Rahjaha) = gelöst

[Steffi M.]

Hallo Rahjaha,

Septischer Schock: ausgelöst durch Bakteriengifte bei bakteriellen Infektionen.

Pathophysiologie: durch Bakteriengift:
- Weitstellung der Kapillaren
- Gefäßwandschädigung
- Mikrothromben

Symptome:
Krankheitsspezifische Zeichen

mit meist hohen Fieber
RR zunächst normal
Später niedrig

Relative Tachykardie

Kurze Zusammenfassung:

Er fühlt sich nicht so wie sonst...
Ihm ist etwas warm. Keine Panik.

Tochter ist Patientin.
dass er seit 20 Jahren trockener Alkoholiker ist.

Er hat irgendwie heftiges Herzrasen.

(Generell ist zu diesem Patienten zu erwähnen, dass man ihm i. d. R. alles aus der Nase ziehen muss)

---

Er liegt fiebrig auf der Couch und klagt vornehmlich über das Herzrasen und dass ihm so heiß ist. Vor ca. 1 Stunde hat er im Gegensatz zu jetzt sehr stark gefroren obwohl draußen ja eher ein sehr mildes Wetter ist.

Der Puls ist ca. 100 Schläge/pro Minute
Seine Temperatur ist 39,6°C
RR= 105/65 mmHg

Ihm ist jetzt schon ein bisschen schwindelig...

heute das erste mal, er ist sonst nie krank. Er kann sich nicht erinnern, wann er das letzte Mal beim Arzt war.

er hat eine grau-blasse Hautfarbe

Er bringt überzeugt vor, dass er keinen Alkohol angerührt hat.
bestehen doch irgendwo Schmerzen, Bauch, Nierengegend,...?
Keine Angabe

Lymphknotenschwellung?
Keine Angabe

dem Patient geht es nun zunehmend schlechter, er wirkt wie benebelt
63 Jahre alt, er ist seit 3 Monaten in Rente.

Hat er irgendwelche Krankheiten?
Krankheiten sind keine bekannt (Er ist nie krank. Er kann sich nicht erinnern, wann er das letzte Mal beim Arzt war.)

Wie sehen seine Pupillen aus?
derzeit erweitert, sonst keine Auffälligkeiten

Wie sieht seine Haut aus?
im Moment grau-blass

Der Vergleich von Puls und RR zeigt auch, dass er kurz vor einem Schock steht.

Liebe Grüße Steffi

[BirgitK]

Huhu,

ich würde ihn nach Veränderungen der Urinausscheidung fragen, also, ob er in der letzten Zeit häufig auf die Toilette muß, der Urin tröpfelt, ob er vielleicht einen Druck auf den Darm verspürt. Da er lange nicht beim Arzt war, weiß der Pat. wahrscheinlich nicht, ob er eine vergrößerte Prostata hat.
Irgendwo im Körper muß der Bakterienherd sitzen und da er keine Atemprobleme, keine geröteten Mandeln und auch keine Wunde hat, tippe ich auf den Bauchraum, bes. Harnblase/ Nieren oder etwas gedeckt perforiertes- "Blinddarm", Sigmadivertikulitis, Gallenblase.
Eine axillare Temperatur haben wir wahrscheinlich nicht?

So, jetzt bin ich mal gespannt, was er wirklich hat.

Liebe Grüße, Birgit

[Rahjaha]

Also Ihr seid Spitze!

Stefanie:

septischer Schock sehr gut aufgeführt.
Hier war auch ein kleines Stichwort dass er vor dem Wärmeempfinden fror: Schüttelfrost.
Nicht jeder Patient drückt sich so aus, dass wir gleich auf die Heftigkeit der Reaktion schließen können.

Nun benötigen wir noch den Entzündungsherd.

Birgit:

ich würde ihn nach Veränderungen der Urinausscheidung fragen, also, ob er in der letzten Zeit häufig auf die Toilette muß, der Urin tröpfelt,...

Es gab Veränderungen beim Wasserlassen.
Er hatte sehr oft so einen Druck auf der Blase und dann kamen eben nur ein paar Tropfen. Es brannte dabei immer - aber er gehe wegen dem bisschen brennen doch nicht zum Arzt!

...ob er vielleicht einen Druck auf den Darm verspürt. Da er lange nicht beim Arzt war, weiß der Pat. wahrscheinlich nicht, ob er eine vergrößerte Prostata hat.

das kann er nicht so genau sagen.
...Er habe sicherlich keine vergrößerte Prostata, schließlich funktioniert bei ihm ja noch alles (sagt er mit einem Augenzwinkern)

Nach was können wir hier noch fragen? Wie könnte man dies klinisch testen?

...perforiertes- "Blinddarm", Sigmadivertikulitis, Gallenblase...

wie können wir diese Ursachen ausschließen?

Eine axillare Temperatur haben wir wahrscheinlich nicht?

Du hast richtig vermutet. Der Unterschied ist normal.

[BirgitK]

Ich würde etwas gedeckt perforiertes von der Schulmedizin durch Ultraschall und Röntgen ausschliessen lassen, von "solchen Sachen" würde ich lieber die Finger lassen.
Das einzige, was ich machen würde, wäre die Frage, ob er vllt. in den letzten Wochen mal einen etwas heftigereren Schmerz an einer entsprechenden Stelle gespürt hat (re. Oberbauch, re. + li. Unterbauch) oder ob in den Bereichen Schwellungen zu tasten sind, evtl. Abwehrspannung

Aber da er ja ein Brennen und Urintröpfeln angibt, bleibe ich lieber bei der Blase als Infektionsherd. Im Krankenhaus wurden bestimmt eine Blutkultur und ein
Urikult gemacht.

Viele Grüße, Birgit

[Steffi M.]

Hallo,

ja, gute Idee.

Urinuntersuchung:
Blutuntersuchung:

Wie sind die Ergebnisse?

Liebe Grüße Steffi

[Rahjaha]

Birgit:

Ich würde etwas gedeckt perforiertes von der Schulmedizin durch Ultraschall und Röntgen ausschliessen lassen, von "solchen Sachen" würde ich lieber die Finger lassen.

Bevor man solche Patienten zum Arzt schickt, sollte man aber erst einmal selbst die Diagnose festigen:
bei einer gedeckten Perforation des Appendix gibt der Patient lokalisierte Schmerzen im rechten Unterbauch an. (Unser Patient hat keine Schmerzen im Bauchbereich). Zuvor sind schon heftige Bauchschmerzen erst im Mittelbauch, dann im rechten Unterbauch aufgetreten begleitet mit Übelkeit, Erbrechen und lokaler Abwehrspannung des Abdomens.
Während der Perforation treten sehr heftige Schmerzen auf, die dann wieder zurückgehen um kurz darauf wieder sehr heftig zu werden.
Die Appendizits geht meist mit Fieber einher - rektal-axillarer Temperaturunterschied über 0,6°C.
Bei älteren Menschen ist das Schmerzempfinden nicht mehr so ausgeprägt.
Als HP können wir in jedem Fall die Zeichen McBurney, Lanz, Blumberg, Psoas und Rovsing testen um unseren Verdacht zu festigen.
Im Blut finden wir einer Leukozytose mit relativer Lymphopenie, BKS-Beschlenigung und einen CRP-Anstieg. (Hier sollte natürlich die Situation beurteilt werden, ob wir es verantworten können die Blutergebnisse abzuwarten)

bei einer Divertikulitis klagt der Patient auch wieder über heftige Schmerzen. Sie sind ähnlich wie bei einer Appendizitis jedoch links lokalisiert (Linksappendizits). Es kann zu kolikartigen Schmerzen kommen die begleitet sind von Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Völlegefühl. Vor den Beschwerden wären schon Veränderungen der Stuhlgewohnheiten aufgefallen. Manchmal kann man links im Unterbauch einen walzenartigen Tumor tasten.
Blutparameter: BKS ist beschleunigt, es besteht eine Leukozytose und ein CRP-Anstieg.
- Schulmedizinisch ist eine Darmspiegelung kontraindiziert! -

bei einer Gallenblasenentzündung kommt es zu Schmerzen im rechten Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und die Schmerzen strahlen charakteristisch in die rechte Schulter aus. Sind Gallensteine mitbeteiligt, die z.B. den Abfluss verhindern, können die Schmerzen kolikartig auftreten, je nach Lokalisation der Steine entsteht ein Ikterus.

Wir sehen also, diese Verdachtsdiagnosen können wir ausschließen, da unser Patient keine Schmerzen im Bauchbereich hat.

...von "solchen Sachen" würde ich lieber die Finger lassen.
Das einzige, was ich machen würde, wäre die Frage, ob er vllt. in den letzten Wochen mal einen etwas heftigereren Schmerz an einer entsprechenden Stelle gespürt hat (re. Oberbauch, re. + li. Unterbauch) oder ob in den Bereichen Schwellungen zu tasten sind, evtl. Abwehrspannung.

Er hatte keine Schmerzen vernommen. beim Abtasten gab er später dann doch einen Druck in der Blasengegend an.
Schwellungen sind keine zu tasten.
Bevor wir ihn zu Schulmedizin überweisen sollten dies Punkte abgeklärt werden. Das Abdomen sollte palpiert werden, man tastet sich auch hier erst sehr vorsichtig an die schmerzhafteste Stelle ran. Bei einem Notfall hätten wir dann eben eine Abwehrspannung des Abdomens.

Aber da er ja ein Brennen und Urintröpfeln angibt, bleibe ich lieber bei der Blase als Infektionsherd. Im Krankenhaus wurden bestimmt eine Blutkultur und ein
Urikult gemacht.

bei unserem Notfall wird dies in der Klinik gemacht.
Kommt ein Patient mit einer "harmloseren" Blasenentzündung zu uns, können wir einige Untersuchungen selbst durchführen:

Stefanie:

Urinuntersuchung:
Es sind Leukozyten, Nitrit und Erytrozyten im Urin vorhanden.
Ph-Wert - alkalisch

Blutuntersuchung: Es besteht eine Leukozytose mit Linksverschiebung, BKS beschleunigt, CRP erhöht

[Steffi M.]

Hallo Rahjaha,

vielleicht eine Urämie mit Nierenversagen?

Gruß Steffi

[Rahjaha]

Steffi:

vielleicht eine Urämie mit Nierenversagen?

Bei einem Nierenversagen wären andere Blutparameter charakteristisch: Kreatinin und Harnsäure erhöht.
Symptome wären bei Nierenversagen z.B. erst Oligurie und Anurie, Ödeme (auch Lungenödem), rasche Ermüdbarkeit, Übelkeit später auch Juckreiz, bräuunlich-graugelbe Haut, Somnolenz und evtl. psychische Auffälligkeiten, es wäre ein starker Geruch nach Urin vernehmbar.

Die Ursache war schon eine eher harmlose Geschichte und eigentlich hattet Ihr die Lösung schon in Erwägung gezogen, aber ich wollte noch darauf hinaus, wie Ihr die Diagnose stellt, da wir jeden Verdacht auch festigen sollten.

ich denke ich löse jetzt einfach mal auf und schreibe die kleine Geschichte:
ich habe ja am Anfang erwähnt, dass ich das Rätsel auf den HP umschreibe:

Es war eine Sepsis aufgrund einer Blasenentzündung durch Prostatahyperplasie.

Es ging hier um den Vater einer Arbeitskollegin. Sie erzählte mir, dass er mit starkem Herzrasen in die Klinik kam.
Später erfuhr ich vom Schüttelfrost mit anschließendem Fieber.
In der Klinik diagnostizierten die Ärzte dann die Blasenentzündung und die Prostatahyperplasie.
da der gute Mann nie zum Arzt ging, auch nicht wegen dem bisschen "brennen" beim Wasserlassen, hatte dies nun extreme Ausmaße einer Sepsis angenommen.

Wichtig ist hier wirklich die Anamnese. Nicht jeder Patient drückt sich wie im Lehrbuch aus. Manche Symptome gehen unter, da der Augenmerk auf das aktuelle Symptom gesetzt wird, das evtl. sehr stark oder bisher unbekannt war.
Eigenanamnese, hier auch nach weiteren Beschwerden fragen. Unser Patient klagte zuerst nur über Herzrasen.
Schmerzanamnese: Als Schmerzen hat er das Brennen nie gesehen. daher wichtig, immer Beispiele nennen, da sich nicht jeder Patient gleich ausdrückt: brennen, stechen, dumpfer Schmerz, wo lokalisiert, oberflächlich, tief...
Vegetativen Anamnese: u.a. die Frage nach dem Urinverhalten -> Harnmenge, Häufigkeit des Dranges zum Wasserlassens und evtl. noch einmal nach einem Brennen fragen.
Auch dass er zu Anfang fror und dass ihm später warm wurde -> Schüttelfrost und Fieber. Mit Beispielen erfragen, wie er fror: Hat er viele Decken benötigt die nicht wärmten? Die Wärme danach, hatte er nur warm oder kam er wirklich ins Schwitzen?
Medikamentenanamnese
Allergien
Vorerkrankungen
Familienanamnese
etc.

danke für das eifrige miträtseln, es hat viel Spaß gemacht mit Euch!!

[BirgitK]

Huhu,

ich fand´s deine Ausführungen/ Erklärungen sehr interessant, vielen Dank dafür - und wieder hab ich was dazugelernt.

Liebe Grüße, Birgit

[Isolde Richter]

Liebe Rahjaha,
vielen Dank für dieses Rätsel und vielen Dank für die wichtigen Hinweise zur Anamnese!! Ich denke, das ich wirklich wichtig, sich ganz intensiv klar zu machen.

Wir freuen uns schon alle sehr auf das nächste Rätsel mit Dir (wenn Du vom Kurs zurück bist).

Ganz liebe Grüße von Isolde