Fallbeispiel für HPA Prüfungsvorbereitung - Sturz beim Grillfest

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, habt ihr Lust auf ein neues Fallbeispiel 


Eine 40 jährige Patientin kommt in die Praxis. Sie ist gestern Abend beim Grillfest gestürzt und nun tut ihr das rechte Knie weh. Sie kommt für eine Schmerzbehandlung! Welche Art von Schmerzbehandlung würden Sie vorschlagen?

[Claudia Scholz]

Als erstes sollen wir ja immer abklären, ob es sich um einen Notfall handeln könnte.
Nun ist eine Knieverletzung ja vermutlich kein Notfall, es sei denn, sie wäre evtl. gestürzt, weil sie neurologische Ausfälle, Schwindel o.ä. hatte.
Also wüsste ich gern mal nähere Umstände dazu, wie es zu dem Sturz kam.
2. zu klärender Punkt ist das Behandlungsverbot. Da interessiert mich, ob das Grillfest evtl. eine Arbeitsveranstaltung war und wir sie zum Durchgangsarzt schicken müssten.
Und dann vielleicht noch, was genau weh tut, ist eher die Haut verletzt, sieht man ein Hämatom oder könnten tiefere Strukturen beschädigt sein wie z.B. Bänder, Sehnen, Knochen, so dass wir sie zum Röntgen schicken müssten.
Kann sie laufen bzw. das Bein in alle Richtungen normal bewegen?
LG Claudia

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön für alle Angebote liebe Claudia! 

hier kommen die Antworten:

Als erstes sollen wir ja immer abklären, ob es sich um einen Notfall handeln könnte.
Nun ist eine Knieverletzung ja vermutlich kein Notfall, es sei denn, sie wäre evtl. gestürzt, weil sie neurologische Ausfälle, Schwindel o.ä. hatte.
  Wie kann man den Notfall abklären?


Also wüsste ich gern mal nähere Umstände dazu, wie es zu dem Sturz kam.


  Sie wollte gerade nach draußen in den Garten, dabei ist sie gestolpert und aufs Knie gestürzt.

2. zu klärender Punkt ist das Behandlungsverbot. Da interessiert mich, ob das Grillfest evtl. eine Arbeitsveranstaltung war und wir sie zum Durchgangsarzt schicken müssten.

  private Veranstaltung

Und dann vielleicht noch, was genau weh tut, ist eher die Haut verletzt, sieht man ein Hämatom oder könnten tiefere Strukturen beschädigt sein wie z.B. Bänder, Sehnen, Knochen, so dass wir sie zum Röntgen schicken müssten.

  ihr Knie ist aufgeschürft und sie kann es kaum bewegen

Kann sie laufen bzw. das Bein in alle Richtungen normal bewegen?

  nur unter Schmerzen

[Claudia Scholz]

Der Notfall lässt sich vielleicht über die Anamnese abklären. Also zu fragen, ob ihr vor dem Sturz schwindlig war, ob ihr ab und an mal schwindlig ist...
Ok, sie ist gestolpert. Gab es denn einen Grund fürs Stolpern? Also lag etwas auf dem Boden oder ist sie "einfach so" gestolpert und wenn ja, passiert das öfter? (Könnte dann möglicherweise in Richtung MS gehen. Da würde ich noch nach Sehstörungen fragen.)
Und wenn sie das Bein kaum bewegen kann, würde ich sie sicherheitshalber gern zum Röntgen und weiterer Abklärung zum Arzt schicken.
LG Claudia

[Lucyliu]

Guten Mittag ,

Wenn das Knie aufgeschürft ist und ziemlich weh tut , sollten wir vorab vielleicht auch mal den Impfstatus prüfen und schauen , ob ein ausreichender Tetanusschutz vorhanden ist . 

Viele Grüße 
Anja

[katha_w]

Hallo miteinander! 
Dann versuche ich mich auch mal an dem Fall. 

Abklärung Notfall: 
Inspektion:
Ist ein großer Bluterguss zu erkennen? Ist das Knie seitenvergleichend stark geschwollen? 

Palpation:
des Schienbeins und Oberschenkelknochens soweit ertastbar, können merkliche Knochenverschiebungen wahrgenommenen werden? 

Beides gibt Hinweise auf eine Fraktur mit möglichen Einblutungen. Hier würde ein Notfall vorliegen. 

Sind die Pulse am Bein tastbar? Sollte der Puls unterhalb des Knies nicht tastbar sein, würde ich hier ebenfalls Richtung Notfall tendieren. 

Sollte es bis hier hin keine massiven Auffälligkeiten geben, würde ich eine Sensibilitätsprüfung vornehmen. Wenn Störungen in der Sensibilität auftreten, scheint eine Nervenbeteiligung vorzuliegen. Hier wäre über die Anamnese zu klären, ob es bereits vor dem Sturz zu Einschränkungen in der Sensibilität kam.

Sollte es bis hier hin gut laufen und soweit nichts auf einen Notfall deuten, würde ich die Patientin nach vorausgegangenem Schwindel fragen, ist eventuell Ohrensausen oder ein Schwächegefühl aufgetreten? 

Im Anschluss würde ich sicherheitshalber noch BB und Puls messen und fragen ob der Patientin ihre regulären Werte bekannt sind. 

Sollte bis hier hin nichts auf einen Notfall deuten würde ich mir der regulären Untersuchung des Knies beginnen. 

Uff...das war jetzt mehr als mir am Anfang klar war. Ich hoffe man kann mir soweit folgen. 

Viele Grüße,
Katha

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, DANKESCHÖN!

Ich finde es wichtig, dass wir betonen, dass bei vorliegen eines Notfalls KEINE Anamnese (bis auf eine ultrakurze für den Überblick) gemacht werden kann, weil dafür KEINE Zeit ist, wenn es ein Fall für 112 ist. Dafür wäre in erster Linie mal der Zustand das Beins (wie ihr oben schön und ausführlich beschrieben habt) heranzuziehen UND zeitlich natürlich der ALLGEMEINZUSTAND!

ok, es ist keine Notfall die Patientin ist bei gutem Allgemeinzustand bis auf die Schmerzen (sagt sie)

das Knie ist geschwollen und blau, keine Frakturhinweise, Pulse tastbar

"Sollte es bis hier hin gut laufen und soweit nichts auf einen Notfall deuten, würde ich die Patientin nach vorausgegangenem 

Schwindel fragen, ist eventuell Ohrensausen oder ein Schwächegefühl aufgetreten? 

ja


Im Anschluss würde ich sicherheitshalber noch BB und Puls messen 

110/70, Puls 55 

und fragen ob der Patientin ihre regulären Werte bekannt sind. 

ja, sie sagt, sie habe immer niedrigen Blutdruck

Dankeschön ihr Lieben, was braucht ihr noch, wie geht es weiter?

[katha_w]

Vielen Dank! 

Dann würde ich ab hier doppelgleisig fahren. Natürlich ist die Untersuchung des Knies wichtig, aber ich denke die Ursache für den Sturz ist ebenso entscheidend. Da wir einen Notfall ausgeschlossen haben würde ich mir der Anamnese beginnen und das Knie genauer untersuchen. 

Anamnese: 
Wie ist das Gewicht der Patientin?
Was macht sie beruflich? 
Wie ist der Familienstatus?
Hat sie Stress in letzter Zeit?

Hatte sie schon öfter Schwindel oder Schwächegefühle? Wenn ja seit wann?


Gibt es Vorerkrankungen? 
Und wie ist der Impfstatus? Die Patientin hat ja schließlich immer noch das aufgeschürfte Knie...

ach ja...wenn ich die Herztöne auskultiere und gleichzeitig den Puls messe, kann ich eine Arrhythmie feststellen?

Nun zum Knie selbst: 

Ich untersuche das Knie nach der Neutral-Null-Methode, wie ist das Ergebnis? 
Liegt eine Streckhemmung vor? 

Gibt es einen Gelenkerguss? Ist der Handgriff zum Nachweis der tanzenden Patella positiv?
Lässt sich das Gelenk seitlich aufklappen?

Ich mache Meniskustests nach Steinmann und Apley gibt es Hinweise auf einen Meniskus- oder Bandschaden? 

Vielen Dank und Grüße, 
Katha

[Marlene Furtwängler]

DANKESCHÖN! 

Hier kommen die Antworten:


Anamnese: 
Wie ist das Gewicht der Patientin?

98kg, 1,75m

Was macht sie beruflich? 

Verkäuferin


Wie ist der Familienstatus?

verheiratet, zwei Kinder

Hat sie Stress in letzter Zeit?

Ja

Hatte sie schon öfter Schwindel oder Schwächegefühle? Wenn ja seit wann?

ja, seit ungefähr einem Jahr


Gibt es Vorerkrankungen? 

nein

Und wie ist der Impfstatus? Die Patientin hat ja schließlich immer noch das aufgeschürfte Knie...

Alles durchgeimpft

ach ja...wenn ich die Herztöne auskultiere und gleichzeitig den Puls messe, kann ich eine Arrhythmie feststellen?

nein

Nun zum Knie selbst: 

Ich untersuche das Knie nach der Neutral-Null-Methode, wie ist das Ergebnis? 
Liegt eine Streckhemmung vor? 

das Knie lässt sich nur unter Schmerzen bewegen

Gibt es einen Gelenkerguss? Ist der Handgriff zum Nachweis der tanzenden Patella positiv?

nein

Lässt sich das Gelenk seitlich aufklappen?

nein

Ich mache Meniskustests nach Steinmann und Apley gibt es Hinweise auf einen Meniskus- oder Bandschaden? 

nein

[katha_w]

" die Patientin ist bei gutem Allgemeinzustand bis auf die Schmerzen (sagt sie)"

Vielen Dank für die anderen Antworten. 

Da mir diese Aussage wie ein Hinweis vorkommt, möchte ich hier nochmal nachhaken. 

Wie erlebe ich denn die Patientin und den Allgemeinzustand?

Was kann ich sehen? Wie ist ihr Gesicht? (sicherlich auch schmerzverzerrt, aber was sehe ich noch?) schaut sie mich an? Wirkt sie ruhig oder nervös...

Wie wirkt ihre Haut? blass, rosig, gerötet, trocken...?

Schwitzt die Patientin übermäßig stark?

[katha_w]

Hat sie Stress in letzter Zeit?

Ja

Hatte sie schon öfter Schwindel oder Schwächegefühle? Wenn ja seit wann?

ja, seit ungefähr einem Jahr


Gibt es Vorerkrankungen? 

nein

Anamnese:

Stehen der Stress und der Schwindel in Zusammenhang? Trat beides etwa gleichzeitig auf? 

Wie beschreibt sie den Schwindel? Wie lange hält dieser an? Gibt es etwas, dass den Schwindel auslöst?

Ist das Gewicht seit langem stabil erhöht oder liegt dies an einer Gewichtszunahme innerhalb der letzten 1-2 Jahre? 

Fallen ihr noch andere Dinge auf?

Ist sie müder, kraftloser, abgeschlagener als sonst? Hat sie Probleme sich zu konzentrieren?

Wie fühlt sie sich unter Belastung? 

Hat sie Kribbeln oder Ameisenlaufen in den Extremitäten? 

Ist der Stress beruflich oder privat bedingt? 

Inspektion:
Fallen mir Ödeme an ihren Beinen auf? 

Palpation:
Habe ich bei der Auskultation Herzgeräusche bemerkt? 

Vielen dank!

[Bonnie2000]

Hatte schon jemand nach Medikamenten gefragt?
Nimmt sie Medikamente? Welche? Seit wann? Von wem verordnet?
Nimmt sie Nahrungsergänzungsmittel?

Bewegt sie sich täglich? Wie lange, in welcher Art?

Wie sieht ihre Ernährung aus? Was hat sie z.B. gestern alles gegessen und getrunken?

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben! SEHR SCHÖN! D A N K E !

hier kommen die Antworten:

wie erlebe ich denn die Patientin und den Allgemeinzustand?
Was kann ich sehen? Wie ist ihr Gesicht? (sicherlich auch schmerzverzerrt, aber was sehe ich noch?) schaut sie mich an? Wirkt sie ruhig oder nervös...

sie sieht müde aus, kann kaum die Augen offen halten



Wie wirkt ihre Haut? blass, rosig, gerötet, trocken...?

blass, trocken

Schwitzt die Patientin übermäßig stark?


nein

Stehen der Stress und der Schwindel in Zusammenhang? Trat beides etwa gleichzeitig auf?

nein, nicht unbedingt

Wie beschreibt sie den Schwindel? Wie lange hält dieser an? Gibt es etwas, dass den Schwindel auslöst?

drehen im Kopf, ein paar Sekunden, muss sie mal beobachten/gerade jetzt fällt ihr kein Zusammenhang ein

Ist das Gewicht seit langem stabil erhöht oder liegt dies an einer Gewichtszunahme innerhalb der letzten 1-2 Jahre? 

seit Jahren macht sie Diäten, früher hat sie dabei auch abgenommen, aber seit einiger Zeit ist es fast egal was und wieviel sie ist sie nimmt nicht mehr ab nur noch zu

Fallen ihr noch andere Dinge auf?
Ist sie müder, kraftloser, abgeschlagener als sonst? Hat sie Probleme sich zu konzentrieren?

ja

Wie fühlt sie sich unter Belastung? 

seit einiger Zeit fühlt sie sich bei der kleinsten Anforderung überbelastet

Hat sie Kribbeln oder Ameisenlaufen in den Extremitäten? 

ja

Ist der Stress beruflich oder privat bedingt? 

beides

Inspektion:
Fallen mir Ödeme an ihren Beinen auf? 

ja

Palpation:
Habe ich bei der Auskultation Herzgeräusche bemerkt? 

ja

Hatte schon jemand nach Medikamenten gefragt? 

Nimmt sie Medikamente? Welche? Seit wann? Von wem verordnet?



nein



Nimmt sie Nahrungsergänzungsmittel?



nein



Bewegt sie sich täglich? Wie lange, in welcher Art?



nein


Wie sieht ihre Ernährung aus? Was hat sie z.B. gestern alles gegessen und getrunken?

siehe oben


DANKESCHÖN ihr Lieben, was braucht ihr noch?

[katha_w]

Vielen Dank! 

Das war ja jetzt schon reichlich Information

Dann fasse ich soweit mal für alle zusammen:

Patientin 40jahre alt, 1,75m, 98Kg,
verheiratet, 2 Kinder, Beruf: Verkäuferin

Kommt zu uns wegen eines Sturzes aufs Knie nach einer Schwindelattacke zur Schmerzbehandlung

Das Knie ist geschwollen, aufgeschürft, schmerzhaft bewegungseingeschränkt, es ist ein oberflächlicher Bluterguss erkennbar. 

Ausschluss von Fraktur durch Palpation erfolgt.

Ausschluss von Band- und Meniskusschäden durch Funktionstests erfolgt. 

VD (Angebot meinerseits): Prellung
kann man an einen Orthopäden oder Unfallchirurgen überweisen, um das per Röntgen bestätigen zu lassen. 

Zum Thema vorausgegangener Schwindel:

BB 110/70, Puls 55

Anamnese: 

- beruflich + privat Stress
-seit einem Jahr paroxysmal Schwindel hält Sekunden an
- Pat. fühlt sich abgeschlagen, müde, kraftlos, ist konzentrationsschwach
- bei kleinster Anforderung überlastet
- hat Kribbeln/Ameisenlaufen in den Extremitäten
-trotz Diäten regelmäßige Gewichtszunahme seit geraumer Zeit
- keine Vorerkrankungen bekannt
- nimmt keine Medikamente/ Nahrungsergänzungsmittel
- ist geimpft
- hat wenig Bewegung


Inspektion: 
- sieht müde aus, kann kaum die Augen offen halten
- Haut trocken, blass
- Ödeme an den Beinen

Auskultation:
- Keine Arrhythmie
- Herzgeräusche

[Bonnie2000]

Habe ich es übersehen? Wo steht denn etwas über ihre Ernährung? Ich finde dazu nur, dass sie seit Jahren unterschiedliche Diäten gemacht hat.

Bei einigen der genannten Symptome denke ich an Hypothyreose:
Gewichtszunahme, Schwindel, langsamer Puls, Blässe, trockene Haut, verlangsamter Antrieb

Friert sich leicht und oft?
Wie sehen die Haare aus?
Wie ist ihre Stimme?
Wie ist ihre Verdauung? Neigt sie zu Verstopfung?
Wie sehen ihre Augenbrauen aus?

Welches Ergebnis bekommt man bei Reflexprüfungen?

[katha_w]

Danke Bonnie! 
Was die DD angeht bin ich bis hier ebenfalls bei 
Hypothyreose gelandet

Aber auch bei 

Globalinsuffizienz und/oder
Aortenstenose

Deshalb würde mich noch interessieren an welchem Punkt ich das Herzgeräusch hören konnte und ob es ein Systolikum oder Diastolikum war und was genau ich gehört habe. 

Sehe ich eine Zyanose bei der Patientin?
Gibt es weitere Symptome wie Nykturie, Dyspnoe oder Pulsationen? 

Ist der Herzspitzenstoß verlagert? 

LG, Katha

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, super DANKESCHÖN!

Wie haben es hier tatsächlich mit einer Patientin mit Hypothyreose zu tun! Liebe Katha, ich habe an deinen Fragen gemerkt, dass du das natürlich auch sofort mit im Verdacht hattest.

Die Patientin wurde über Jahre hinweg vom Arzt nicht erkannt, erst als sie fast im Vollbild war.
Das war sicher sehr leicht darauf zu kommen, weil ihr daran gedacht habt und die Patientin alle eure Fragen ganz brav beantwortet hat und eure restlichen Fragen würden den Verdacht noch untermauern.

Deshalb gibt es hier noch eine spannendere Frage:

Warum ist sie gestürzt? Was könnte der Grund gewesen sein, mal angenommen sie war schwindelfrei rund um den Sturz...

Dann geht`s weiter:

Im nächsten Schritt seid ihr schon voll drin. Welche Erkrankungen könnte sie noch haben?

Die angebotene Herzerkrankung könnte sie zusätzlich haben oder aber auch als Folge der Hypothyreose, weil die unbehandelt eine Herzinsuffizienz verursachen würde.

Was könnte sie noch haben, welche Symptome würdet ihr abfragen, was muss untersucht werden?

[Bonnie2000]

Zur Frage: Warum ist sie gestürzt?

Der Sturz könnte mit verlangsamten Reflexen bzw. verlängerter Entspannungsphase zu tun haben, also das Knie bleibt beim Gehen hängen.

[katha_w]

Deshalb gibt es hier noch eine spannendere Frage:

Warum ist sie gestürzt? Was könnte der Grund gewesen sein, mal angenommen sie war schwindelfrei rund um den Sturz...

Das hat Bonnie ja schon so schön beantwortet.

Was könnte sie noch haben, welche Symptome würdet ihr abfragen, was muss untersucht werden?

Hier bin ich ehrlich gesagt überfragt. Das kann daran liegen, dass ich im Thema Hypothyreose noch nicht ganz so firm bin, vorallem was Begleit- und mögliche Folgeerkrankungen angeht. 

Herzinsuffizienz ist mir bekannt und leuchtet mir ein. Aber worauf du zusätzlich hinaus willst, da bin ich gerade ratlos. 

Hat jemand vielleicht einen Tipp? 

[Marlene Furtwängler]

Zur Frage: Warum ist sie gestürzt?

Der Sturz könnte mit verlangsamten Reflexen bzw. verlängerter Entspannungsphase zu tun haben, also das Knie bleibt beim Gehen hängen.

JA! Genau!
Dankeschön