Fragen / Anamnese:
-gibt es eine familäre Häufung - nein
-Lokalisation des Kopfschmerzes - so an der Stirn
-Intensität und Dauer - es ist auszuhalten, Dauert so ca. 1 Tag. Dann ist es meist vorbei
-sind ihm Auslöser aufgefallen - nein
-welche Medikamente nimmt er ein - Kopfschmerztabletten
seit wann hat er die Kopfschmerzen und wo sind sie lokalisiert. Ist der Erkrankung ein Infekt oder ein traumatisches Erlebnis vorrausgegangen? Hat der Patient Allergien?
- Nachtschweiß - nein
- Gewichtsveränderungen - nein
- Ödeme- nein,
- Sehstörungen - ja manchmal, er hat das Gefühl er sieht einfach schlechter
- Hörstörungen - nein, Reflexe,
- Wie lange halten die Kopfschmerzen dann immer an ?
- Sind die Schmerzen tageszeitenabhängig ? - oft morgens
- Wenn er die Schmerzen auf einer Skala zwischen 1 und 10 einordnen sollte, wie stark sind sie dann, wenn 10 das Stärkste ist, was man sich vorstellen kann ? 5-6
Wie ernährt er sich ? normal
Ist er dabei auch lichtempfindlich ? - nein
Was tut er zur Linderung ? er nimmt Tabletten
War der Patient im Ausland? - nein
Haben Kollegen und Familienmitglieder auch Kopfschmerzen? - nein
Hat er vor Tagen was schweres gehoben, sich gestossen?- nein
Wie sind denn die Blutfettwerte, weiss er da was? - die waren mal erhöht. Glaubt er
Hat er komische Dinge wie Kribbeln, Taubheitsgefuehl, Ameisenlaufen oder aehnliches bemerkt? - nein
Ist die Hypertonie bekannt? Ach er war schon ewig nicht beim Arzt. Das weiß er jetzt nicht!
Wie schläft er? Gut
BMI -37,9
Fieber - nein
Schwindel- ja manchmal
Nasenbluten- hin und wieder
Ohrensausen - nein
Brille - ja, bräuchte aber mal eine neue, er sieht einfach schlechter
Zähne okay
Sport - nein, er treibt keinen Sport
Kopfschmerzen - beidseitig - keine Aura
Keine Lebensmittelallergien bekannt
Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich
Seit wann hat der Mann die Kopfschmerzen, die dann ca. 1 Tag anhalten? - seit einigen Jahren
Was macht der Mann beruflich? - Versicherungskaufmann im Innendienst
Welche sportlichen Aktivitäten nennt er? - keine - außer Fubball gucken
Gibt es in der Familienanamnese Krebserkrankungen? Seine Oma hatte irgendeinen Krebs -
Herzerkrankungen? - nein
Hat der Mann auch gastrointestinale Beschwerden? - nein
Wie ist denn das Koerperfett verteilt? insgesamt, Bauch dick - aber insgesamt Übergewicht
Stammbetont? schon ein dicker Bauch, aber der Mann ist insgesamt zu dick
Stiernacken - nein
Vollmondgesicht - nein
Seit wann ist denn so adipoes? seit der Kindheit
Hat er Streifen am Bauch? - nein
Welche Medikamente nimmt er denn ausser den Kopfschmerztabletten ein? Nichts
Muss er nachts Wasser lassen? nein ggf. einmal
Leidet er unter Atemnot? na wenn er in den 3. Stock muss schon
Schwitzt er nachts? nein
Er hat ein geroetetes Gesicht - nein
Sehen wir an den Extremitäten denn noch Anzeichen von Durchblutungsstörungen? - nein eigentlich nicht
Raucht unser patient? ja
Er sagt er,ernährt sich normal.Kann er das etwass genauer definieren? - morgens isst er Brötchen mit Mett oder Wurstsalat oder, Croissant mit Nutella, Mittags in der Kantine gut bürgerlich und abends holt er sich teilweise etwas was beim Imbiss - also wie alle anderen Menschen auch
Untersuchungen / Ergebnisse:
Wie ist sein Blutdruck 160/90 wurde beidseits gemessen, kommt heute morgen zur erneuten kontrolle
Puls 80
Körpertemperatur - normal
Urinteststreifenuntersuchung - o.B.
Stuhlgang - oB, Form, Farbe, konsistenz unauffällig
Blutwerte - Hyperlipidämie, Blutzuckerwerte Grenzwertig, aber noch im Normbereich
Herzauskultation - o.B.
Lungenauskultation o.B.
Schmerzen im Nierenlager- nein
Schmerzen am Bewegungsapparat - manchmal Rückenschmerzen
Auffälligkeiten beim Abtasten des Abdomen - nein
Veränderungen der Haut auch Gesichtsblässe oder Rötung? eher rote Hautfarbe
Blutfettwerte - erhöht
Glukosetoleranztest - im Normbereich
Cortisol im Blut bestimmen - Normbereich
die Schildrüsenwerte - Normbereich
außerdem die Harnsäure im Blut o.B
erneute Blutdruckmessung 190/150
Bulbus tasten - beidseits identisch, kein erhöhter Druck
LDL - 175 mg/dl
Triglyceride - 210mg/dl
Fällt bei dem Patient ein pulssynchrones Nicken (Musset-Zeichen) auf ?? - nein
Bitte mal die Herztöne der Reihe nach abhören, ob ein gespaltener 1. Herzton auftritt und ein diastolisches Herzgeräusch. o.B.
Ist der Herzspitzenstoß nach lateral unten verlagert ? nein
Wie sehen die Schleimhaeute aus? unauffällig
Und der Augenhintergrund? unauffällig
Ist die Milz tastbar? - nein
Blutwerte: Hämatokrit im Normbereich, alle anderen Werte auch im Normbereich. Außer LDL erhöht, Blutzuckerwerte grenzwertig erhöht,
PSH im NOrmbereich
Miktion unauffällig
Libido - normal - aber Ausführung bei dem Gewicht schwierig...
Schober Zeichen - negativ
Hast du den PSA und AP-Wert des Blutes? negativ
Hat er in letzter Zeit abgenommen? nein - dann wäre er froh
Bestehen Veränderungen der Schleimhäute? - nein
Untersuchung der Niere- Ablagerungen der Nierensteine erkennbar
Differentialdiagnosen (wenn eine Diagnose gestrichen wird, dann bitte immer mit Begründung):
SHT - streichen, da kein Trauma stattgefunden hat
Hirntumor
Migräne
Spannungskopfschmerz
Medikamentenmissbrauch - hätte er ggf. gestanden
grippaler Infekt - es fehlen die typischen Symptome
Meningitis:da wuerde es ihm jetzt aber wesentlich schlechter gehen, er wuerde wahrscheinlich mit den typischen Meningitiszeichen im dunklen Schlafzimmer liegen
Alkoholmissbrauch - hätte er auch gestanden
HWS-Erkrankung - kein Trauma, oder sonstiger Hinweis
Glaukom - hat er nicht, macht keine Bluthochdruckanfaelle
Wetterfühligkeit - aeussert sich auch nicht so, eher mit Hypotonie
Zahnerkrankungen - hat er auch nicht, die Symtome passen nicht. Er haette zumindest eine Schwellung der Wange oder der Lymphknoten am Hals
Allergien
Arteritis temporalis - nein, da haette er erhoehte Temperatur oder Fieber und eine verdickte Schlaefenarterie
Augenerkrankungen
Hypertonie
Hypotonie - eher nicht
IFKH der Atemwege - es fehlen die typischen Symptome
Infektionskrankheit nicht nur der Atemwege
HWS
Arteriosklerose, Durchblutungsstoerungen
Schlafapnoesyndrom - kein Hinweis - Patient schläft gut und das bestätigt auch seine Frau
Uraemie,faellt raus, die Harnsaeurewerte sind ok
Hypo-Hyperglykaemie- hypoglykämie kann man ausschließen
Cushing nein, weil cortisol normal
Aortenklappeninsuffizienz
Polyglobulie - fällt weg da Blutwerte normal
Polyzythemia vera - fällt weg da Blutwerte normal
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Phäochromozytom
Überweisung:
- Neurologen - stellt Gefäßablagerungen in der carotis fest
- Nephrologen - Kreatin und Mikroalbuminurie
- Augenarzt: arteriosklerotischen Umbau der Netzhaut-Arteriolen, Netzhautablagerungen und teilweise Ödeme in der Netzhaut
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